La sonrisa de Laborit. La bio-lógica y la comunicación en los primates.

 

La sonrisa de Laborit. La bio-lógica y la comunicación en los primates.

 

 

Dr. Roberto Frenquelli

 

 

Hoy es una ocasión sumamente excitante y exigente estar acá con ustedes. Hoy enormemente porque el Dr. Abecasis por una cuestión familiar desgraciadamente no puede estar. Entonces, yo me voy a hacer cargo, es un decir por supuesto, de la parte que a él le corresponde. Yo estuve reflexionando sobre la primera reunión. Entonces, voy a retomar algunas cosas de la primer reunión en unos pocos minutos, para después entrar en la temática que sería más específica de hoy. Escuché que yo había dicho una cantidad de cosas que habían resultado interesantes pero tal vez complicadas. De verdad quiero decirles que yo tampoco quedé muy conforme, me quedé reflexionando sobre el tema; tal vez hubo de mi parte el exceso de querer transmitir mucho en muy poco tiempo. Una especie de afán muy común que suelo tener y que en general pasa cuando uno siente una ocasión como ésta. Pero también es cierto que es relativamente complejo y necesario abordar esa complejidad, que, por otra parte, no es muy diferente a muchas otras complejidades que ustedes habitualmente abordan en la vida cotidiana. Lo que puede suceder es que a veces el oído no está muy acostumbrado a este tipo de lenguaje, digamos a esta jerga, que trae toda la psicosomática. Yo he puesto esta primera imagen repetida para tratar de insistir en dos conceptos que yo planteé la vez pasada. Uno era el que yo llamaba las operaciones recursivas, las relaciones de indistinción entre sensación y acción, palabras que resultan pesadas pero que rápidamente uno puede familiarizarse con ellas. Esto tiene que ver con el paradigma del procesamiento de la información, tiene que ver con la idea de cómo hoy nosotros podemos conocer que las perturbaciones ambientales que entran aquí, por la izquierda, en esas sinapsis que están señaladas allí arriba, operando sobre complejos mecanismos en el genoma, producen un determinado efecto, digamos de salida, que tiene que ver con el desarrollo de ciertos trazos de memoria que quedan consolidados como mecanismos de sensación-acción, que son a su vez, al estilo del perro que se muerde la cola, una cosa que vuelve sobre sí misma. Es decir, la sensación y la acción, el estímulo y la respuesta dicho en un viejo mecanismo, un viejo modo de pensar, la tramitación de lo que sería lo perturbacional del ambiente y la respuesta comportamental son un ida y vuelta. Este sería un concepto elemental que yo había planteado, que después lo dije tal vez en una cierta expresión más complicada, cuando tomaba lo de la recursividad en la próxima diapositiva que ya les voy a mostrar en instantes sobre los cuerpos toroidales, etc.. Y aparte quería ilustrar otra cosa que yo planteé que es la cuestión de la parte y el todo cuando hablé de la geometría fractal, que ya les voy a recordar esa imagen, para que no quede esto como una cosa abstrusa, extraña, voladora, que se me ocurrió por una cuestión llamémosle antojadiza venir a plantear aquí a la Facultad de Medicina. Cuando yo hablaba de la parte y el todo, queriendo posicionarlas en el problema del helicobacter e Hipócrates, me estaba refiriendo con el tema de los fractales, cuando hablaba de la parte en el todo y que el todo está en la parte, a estas submicroscópicas diríamos así, puesto que las reacciones moleculares que están aquí presentes son submicroscópicas y sub, sub, en esas magnitudes verdaderamente pequeñísimas e inimaginables, en una partecita está representado el todo. Es decir, el individuo tramita con el ambiente. Nosotros decimos en esta famosa frase que se les puede ir pegando: “el hombre es una memoria que actúa para ser”. El individuo in toto tramita con el ambiente, recibe desde antes de nacer perturbaciones ambientales, que producen una tramitación que queda grabada en las redes de memoria, que van a constituir después su temperamento, su carácter, su subjetividad in toto. Y de la respuesta sobre el ambiente va a obtener a su vez una reentrada, por decirlo en un término que tal vez resulte familiar, que termina por configurar esta operación de indistinción entre lo interno y lo externo, entre lo genético y lo ambiental, entre la naturaleza y la cultura. Y ahí queda esa cuestión de indistinción entre lo natural y lo cultural. Y en esta diapositiva que es una partecita de ese fractal, ¿no es cierto?, que reproduce permanentemente el todo está también representado lo externo, lo interno, la salida y la vuelta sobre sí mismo. Nosotros decimos que el sistema nervioso, que es la gran torre de control de las operaciones de toda la remoción psicofisiológica, está organizado a sí mismo a modo de computar una realidad estable. Este palabrerío quiere decir que nosotros tendemos permanentemente a la consolidación de una identidad, una identidad que es posible de cambiar, pero que de todas maneras tiende a percibir, a conocer el mundo de una manera estable. Cuando estamos frente a un paciente, nosotros estamos frente a eso y nosotros a su vez también somos los mismos, es decir, el modo como nosotros conocemos es el modo como nosotros vivimos. Esto tiene importancia, si yo pudiera tal vez extenderme un poco más en el retrabajo, con algunos de los temas que están planteados aquí como integración cerebro intestino que me fue pedido, son las bases digamos. Lo que podría tener que ver con la problemática de los modelos biomédicos y el modelo biopsicosocial, dicho sea de paso, José, que también hoy no está, me pidió que hiciera algunas preguntas que yo les voy a alcanzar, lo mismo que la bibliografía de este curso para ustedes, para los que estén interesados puedan profundizar. Y, bueno, justamente uno de los temas puede ser éste: la contrastación del modelo biomédico clásico y el modelo biopsicosocial. El modelo biomédico clásico es un modelo unilineal, que era lo que yo planteé, un modelo que va, supongamos, de una causa a un efecto y no tiene una operación de vuelta, no tiene esta indistinción entre lo natural y lo cultural, entre lo interno y lo externo, entre lo subjetivo, lo que le pertenece a cada persona, y el mundo objetivo. Y el médico, aunque parezca también abstruso algo que dije el otro día al respecto de la epistemología, que es toda una palabrota, ¿no es cierto?, una palabra tal vez que suena un poco dura, también tiene una epistemología y cuando está frente a un paciente, y esto tiene que ver con la relación médico paciente, como vive como conoce también traslada esto a lo que recibe del paciente. Y también tiene tendencia a recibir a un paciente desde un punto de vista monolineal, no multicausal, despegado de la realidad exterior. Este es el modo como nosotros hemos aprendido medicina. Hemos aprendido con una filosofía con una epistemología implícita, que es en general de esta índole: monocausalista, ¿verdad?, con una tendencia que borda la historicidad del sujeto, que lo hace a un lado, que lo lleva a lo que sería la epistemología del número y le saca la epistemología de la cualidad. Cuando ustedes ven que acá un determinado estímulo puede ser tramitado de acuerdo a determinadas condiciones, los caminos neurales de las cavidades sinápticas de la memoria a corto y largo término, que tiene un desenvolvimiento en el tiempo. Lo que aquí está planteado es la posibilidad de que, a partir de determinadas cuestiones, esto tiene  una tramitación singular. El modelo biopsicosocial es un modelo de la singularidad, no de la universalidad. Nosotros sabemos aquello hipocrático: no hay enfermedades sino enfermos. ¿Eso qué quiere decir? Que hay una singularidad. Y las bases psicofisiológicas de la singularidad hoy se conocen, que son éstas, las bases que tiene la tramitación del estímulo, el modo que una persona percibe su intestino, sus dolores, el modo cómo fue educado por la mamá en relación a la constipación por los hábitos digamos del control de esfínteres, están grabados, engramados y memorizados de una forma singular en cada una de estas personas.

 

Pasamos a la siguiente. Aquí está esta historia: manos que se dibujan a sí mismas, que es la constante interrelación, que aparecía el otro día en una conversación que teníamos, si las cosas son genéticas o son ambientales, si las cosas son naturales o culturales. Hay una permanente interrelación de indistinción, como se ve en el dibujo, donde no se sabe dónde empieza y dónde termina. Pasamos a la siguiente. En ésta que también es fácil, cada cuerpo neuronal, representado aquí esquemáticamente con sus hendiduras sinápticas, como ustedes ven la respuesta motora incide sobre la sensación, y la sensación sobre la respuesta motora. La respuesta neuroendocrina que está señalada en sentido vertical, esto sería la hipófisis, a su vez vuelve a bañar las células nerviosas, de manera que hay una operación de indistinción entre productor y producto. Esto quiere decir que el sistema nervioso se autoorganiza. Esta cuestión de la autoorganización hace que una persona frente a nosotros en el consultorio, el modo de tramitar el dolor abdominal, eso está muy bien en los dos excelentes capítulos del libro de Fortrand, escrito por Drosman, que es un importante investigador en gastroenterología y psicosomática, y en el modelo biopsicosocial, que les recomiendo como posible lectura, habla de cómo, por ejemplo, la percepción del dolor está autoorganizada en la persona, y que entonces, por ejemplo, la tramitación de ciertas sensaciones habituales tenga un orden de significación muy particular. Un paciente, por ejemplo, que tiene dolor abdominal crónico o que tenga, por ejemplo, un colon irritable. Son imperdibles esos dos capítulos, están muy bien, se puede adivinar ahí un muy fuerte manejo que es sorprendente en un libro de medicina, por lo menos en los libros comunes de medicina, el nivel que tiene este autor, ¿no?, y la profundidad que tiene, y el modo como está relatado es muy ameno pero, sin dudas, también fuera de lo habitual. Es relativamente complejo. Pasamos a la otra. Este es el famoso cuerpo toroidal de otra geometría, que no es la geometría lineal, que yo planteaba cuando decía la vida es más vale del círculo, de los mecanismos de entrada y de reentrada, de las múltiples determinaciones. Por ejemplo, pasemos a la otra, estos son los famosos cuerpos fractales, dicho sea de paso esto no es un cristal, esto es una representación obtenida por computación de una ecuación matemática. La ecuación matemática corresponde a un complejo número de dimensiones, a lo que se llama los sistemas multidimensionales dinámicos. Hay un famoso dicho de Popper, dice el mundo, la vida es como las nubes, no es como los relojes. Laplace, ustedes conocerán la famosa ley de Laplace, decía que el mundo podía ser diseñado como un reloj, con una alta dosis de predictibilidad. Fue quien le dijo a Napoleón que no necesitaba la hipótesis de Dios porque él podía predecir con exactitud las cosas y que era cuestión de tiempo. La vida, en vez de ser como los relojes, es como las nubes, que varían, que dan formas, que cambian, porque son sistemas multidimensionales complejos. La gente que estudia el tiempo, los meteorólogos, estudia desde la teoría de los sistemas complejos, como es por supuesto el cuerpo humano que tiene la masa de la complejidad, posibles dimensiones, no solamente dimensiones en la esfera puramente del nivel biológico o fisiológico que estamos hablando, sino también en el nivel psicológico y social. Es un sistema dinámico, solo que es muy difícil estudiarlo. Nosotros por ahora somos monodimensionalistas. Pero esto tiende a que pensemos en esos términos. Por eso esto del helicobacter e Hipócrates. Ese sistema complejo, llevado a la ecuación, a una transformación en imágenes, da este resultado, donde sectores focales de la ecuación reproducen el todo. Esto es una cosa como para producir una cierta apertura, una cierta idea en torno a esto de la parte y el todo. Nosotros sabemos desde la Gestalt “el todo es más que la suma de las partes”, pero la parte también es más que el todo, porque la parte a veces al quedar constreñida en el todo no puede terminar de expresar la totalidad. Y, entonces, esto es bueno para pensar en medicina, para pensar esto del modelo biomédico clásico y el modelo biopsicosocial, y poder cotejarlos. Nos quedamos como que somos como las nubes, ¿verdad?, variables, azarosas, multidimensionales, y que la relojería que sería del mundo número y la predicción absoluta tiene un valor que es puramente regional, pero que no es total. Es decir, la física de Newton sirve para determinados hábitos, pero otras físicas, otras geometrías, sirven para pensar en otras cosas, para producir aperturas mentales, que de esto se trata. Y, bueno, ¿seguimos? Para nuestro pensamiento conjuntista, un pensamiento donde no se produzca la hinchazón de una partecita y se la lleve al todo, sino que aparte esté permanentemente en una interconexión constante, donde la relación tiene precedencia sobre los elementos. La relación tiene precedencia sobre los elementos. La relación entre el helicobacter y el sujeto que lo anida, y entre el sujeto y el helicobacter. Pensar así esto en medicina, desde lo molecular hasta la relación con la persona, es importante. La relación tiene precedencia, antecede, es la categoría fundamental de lo viviente. Y entonces la relación médico paciente, como un ida y vuelta, no como del doctor al paciente ni del paciente al doctor, sino también en una operación de indistinción, reproduce lo que pasa en lo molecular. Y ahí está más o menos expresado. Pasamos.

 

Y, bueno, ésta sería la charla que yo había pensado para hoy, que la voy a tratar de integrar, como ya empecé a hacerlo un poquito, con lo que sería la parte del doctor Abecasis. Y esta foto la he puesto, su primer motivo es por un homenaje, porque es la de Henry Laborit, que a mi juicio es uno de los médicos cuya obra responde altamente a lo que serían nuestros ideales. Un fuerte neurofarmacólogo, un fuerte neurofisiólogo, y un extraordinario humanista, y un epistemólogo de la medicina. El libro “La inhibición de la acción”, que lamentablemente está en francés, es una de las obras más importantes para entender lo que nosotros queremos transmitir hoy y la aspiración que nosotros tenemos. Junto con Dellay y Decker, descubrió la clorpromazina, de manera que no era un filósofo así a secas; era todo un hombre de investigación, pero un modelo de lo que es el humanismo aplicado a la medicina. Y la segunda historia es el título de la clase que se llama “La sonrisa de Laborit”. Y, entonces, voy a cometer un pequeño pecado, para contar un cuento personal, dicho sea de paso tengo presente la cuestión del tiempo y la de los grupos, porque por ahí yo cuando me embalo a hablar puedo ser peligroso. La sonrisa de Laborit. Y el cuento personal es el siguiente. Yo tengo esta foto en el consultorio, junto con muchas otras fotos. Forman un conjunto de aproximadamente unas diez fotos, donde hay muchas caras. Algunas de ellas muy conocidas, por ejemplo, la de Freud, que tiene un tamaño mayor que la de Laborit. La gente cuando entra al consultorio, durante muchos años, empezaba a decirme quién es ese, y lo señalaban a Laborit. Dicen a aquel lo conozco, dicen pero yo a ese lo conozco, dicen yo sé quién es. Yo, entonces, empecé a hacer un test. Digo, bueno, quién es. Y la gente decía cualquier cosa. Un actor; algunos, a los cuales les pago yo la consulta, su papá, dicen es parecido a usted, a esos yo directamente les mandaba una caja de vino, lo sigo haciendo pero ustedes ya están excluidos de esa posibilidad. Entonces, yo empecé a pensar en el fenómeno de porqué Laborit era elegido de ese conjunto de fotos. Y la respuesta me vino rápidamente, porque era por la sonrisa, que tiene una hermosa sonrisa. Y, entonces, empecé a pensar en el valor de la sonrisa como gesto comunicativo, como gesto relacional, como gesto tendiente a buscar que el otro ingrese al espacio de uno. Un paciente que entra por primera vez al consultorio, o que se anima a decir alguna cosa en el consultorio, aunque sea un paciente de varias veces, conviene tener una cierta escucha y ver qué es lo que dice. La familiaridad con mi papá o conmigo puede estar en función de buscar la familiaridad con la figura del médico, con la figura a quien viene a traerle un problema, más allá del elogio personal, de que yo pudiera tener la pinta de Laborit, o lo que fuere, que ya corre por cuenta de mi narcisismo, que lo vamos a excluir. Pero lo que está allí presente es la potencia de la sonrisa y la idea de la proximidad y el apego en la relación. Y por eso quedaba elegido. Y, entonces, yo pensé que era bueno hablar de la psicofisiología del punto de vista de la interacción comunicativa y de los códigos de comunicación en el hombre y de la psicofisiología para centrar en el problema de la relación médico paciente.

 

Ustedes saben que el chico nace con un aparato, que es el de la sonrisa refleja. Esto no está puesto por casualidad allí, sino que está puesto para atraer la asistencia ajena, para desde el primer día producir en el otro un efecto de acercamiento y de protección, y que después se sustituye por la sonrisa social. La sonrisa, ese don, porque es un don, es una forma que después se imbrica con el afecto, y tiende a la búsqueda del contexto de la continencia, de producir un efecto. Esta... este es el malo de la película. Bueno, pásala. Pasá, pasá a la siguiente. Ya está. Pásala. No se rían de este hombre porque con este hombre nació la modernidad. Este señor es Descartes. Y de alguna manera el dualismo cartesiano, independientemente de la extraordinaria contribución que hizo al mundo del pensamiento moderno Descartes con la afirmación “yo pienso”, porque puso al hombre de pie y a la posibilidad de pensar contra todo lo que sería la cierta oscuridad medieval que lo precedía, también dijo “luego existo”, y apareció la famosa cuestión de la separación entre el cuerpo y la mente. Y de algún modo lo que la sonrisa quiere decir, volvamos a la de Laborit si se puede, es que nadie es una isla, que nuestro cuerpo desde el inicio está relacionado con otro cuerpo, y que el cuerpo humano, el cuerpo humano singular, se construye en la interacción, no desde un reflejo. Justamente Descartes era un geómetra, y fue un importante geómetra, ¿verdad?, y era un geómetra de la línea y del reflejo, y entonces pensaba que nuestro cuerpo era un mecanismo escindido de nuestro pensamiento, un reflejo de nuestro pensamiento, el cuerpo maquínico. Sin embargo, nuestro cuerpo no es una máquina, porque como nosotros vimos en la primer diapositiva tiene una fuerte tendencia, de lo molecular para arriba, a la construcción del sentido, a la construcción de la significación, y la significación de nuestro cuerpo, desde lo más elemental en adelante, es siempre social, es siempre relacional, es siempre tender una persona con otra persona. Nadie es una isla. El cuerpo es una intercorporalidad desde el vamos. Pasamos a la otra. Dejamos a Descartes que es feo, que entre paréntesis tenía sus buenas minas, pese a que era feo, la pasaba muy bien, no van a creer todo lo malo de Descartes.

 

Auditorio: Tendría guita.

 

No, era sumamente pobre, pero vivía con una princesa. Y el hombre se las rebuscaba muy bien. Y, además, hizo una extraordinaria contribución a la humanidad, ¿no? Por eso hay que pensar muy respetuosamente sobre Descartes, de la influencia que tuvo en el pensamiento contemporáneo. Independientemente de aquello de la separación de la res cogitans y de la res extensa. En la primer diapositiva, la res extensa, el cuerpo, expresa el pensamiento; la cognición está puesta en el cuerpo. La sonrisa es una cognición, es una manera de conocer para poder aproximarse. Esta es una compleja lámina que está tomada de un campeón del psicoanálisis argentino que se llama Liberman, y que si ustedes se acuerdan cuando yo les hablé el otro día un poco desprolijamente de los tres cerebros, donde yo hablaba de un primer cerebro, de un segundo cerebro y de un tercer cerebro. Un cerebro instintivo, un cerebro del aprendizaje, la memoria y la emoción, y un cerebro de la asociatividad, del lenguaje, de la imaginación y de la creación, donde el instinto perfora las otras barras terminando por producir una respuesta sobre el ambiente que volverá sobre sí misma. Aquello del presente, el tiempo único del cerebro instintivo, el pasado y el presente del cerebro II, y la anticipación más los otros tiempos pasados y presentes. Abecasis, ¿se acuerdan?, esa puede ser una pregunta, cuando él hablaba del animal anacrónico que vive fuera del tiempo y lo definía como animal anacrónico, metafísico y melancólico; quizás suena también bastante pesado, pero lo pueden leer del libro de Abecasis y Navarini que se llama “La relación médico paciente en oncología génitomamaria”, que después se los voy a dejar, que son los primeros cuatro capítulos que pueden leer para intentar trabajar estos temas. Tiene que ver con la idea del tiempo, ¿verdad?, el tiempo que está representado en la estructura dentro del sistema nervioso, y en esto que es una representación del aparato psíquico. Cuerpo penetrando en este sistema, que sería ya una organización más... lo que es el aparato psíquico, rematando en inconciente, preconciente y conciente. De alguna manera, siguiendo esta linealidad en esta estratificación parecida que está planteada aquí. Esto es sumamente complejo y yo no me voy a detener. Pero sí quiero detenerme en las modalidades comunicativas que están planteadas en esta cuestión, porque tienen mucho que ver con la disciplina de la gastroenterología. Aquí, muy cerca del cuerpo, dice codificación visceral; más arriba dice codificación analógica, debería decir codificación analógica-icónica; más arriba codificación digital. La codificación visceral es fácil de entender. Un niño recién nacido frente a una estimulación responde masivamente, responde yéndose de vientre, tanto por el dolor como por la alegría, mueve anárquicamente sus miembros, y la respuesta es poco focalizada. Responde con un código vísceromuscular, por así decirlo, masivo, brusco, poco discriminado. Pero es el modo como empieza a tramitar la construcción de sus modos de existencia en el mundo, siempre en relación. El pasaje a lo icónico- analógico es lo que nosotros cuando vamos por la calle y vemos el signo “despacio”, “escuela”, “curva”, es decir, la señal, la señal a través de la imagen. La imagen tiene en el humano una poderosa influencia. Hay un dicho que dice que el hombre es preferentemente de la imagen, que una imagen dice más que mil palabras, porque la palabra es un intento de llegar a la estatura de la imagen, como dice el poeta, la palabra es un intento vano de llegar a la estatura de la imagen. Poder decir lo que uno siente en palabras, por más bellas que sean, siempre quedan cortas. La tramitación del sentido de los códigos viscerales, elementales, masivos e indiscriminados, que son los que corresponden a los fenómenos psicosomáticos, a las grandes explosiones del cuerpo en su tramitación por la vida, se sustituye por las codificaciones analógicas-icónicas, que son muy parecidas a las del sueño, dicho sea de paso, que es otro momento de nuestra vida, y éstas a su vez por las palabras. La sonrisa de Laborit tiene que ver con lo analógico-icónico, con lo fuertemente emocional que discurre en cualquier contexto de relación, donde las palabras siempre corren detrás de las emociones. Siempre uno tiene que tener mucha oreja, mirar mucho al paciente, tocarlo, ver cómo reacciona al tocarlo, para poder estar viajando en esas modalidades de comunicación. Y el fenómeno psicosomático es fundamentalmente un fenómeno de falta de palabras, de imposibilidad de tramitar lo que sucede desde este punto. La famosa dificultad simbólica de los trastornos psicosomáticos, donde se sustituye la acción, como pasa en el bebé que tiene la respuesta masiva e indiscriminada, disociada de la tramitación por la palabra. Lo que yo el otro día decía, cuando intentaba hablar con Hugo del tema de la intuición, etc., de la disociación marcada entre lo que se dice y lo que sucede, lo que se llama en psicología la escisión del yo en el paciente psicosomático, donde queda un alto rendimiento intelectual disociado, en una brutal explosión en el campo de lo visceral, de lo que no ha podido ser tramitado, llevado a otro nivel de expresión. Dicho sea de paso en esta lámina, que también tiene un valor extraordinario investigador en psicoanálisis y medicina psicosomática, y en otros campos, tiene la entrada y la salida ubicadas desde el paradigma que nosotros estamos estudiando. Y acá vemos la historia de la especie, la historia de la cultura y la situación actual. Estas tres líneas, lo genético, lo histórico y la actual, configuran el trípode de la famosa ecuación etiológica de Freud llamada las series complementarias, que ya es un modelo multidimensional en el paradigma biopsicosocial. La dimensión genética, la dimensión histórica y la dimensión actual. Lo que nosotros llamamos enfermedad es el resultado de esas tres dimensiones: genes, historia y circunstancias. Esas tres cosas se tramitan desde este aparato que Freud le llamó aparato psíquico, pero hoy sabemos que el asiento del aparato psíquico está en el sistema nervioso central, y la fisiología va como corriendo detrás de lo que pensó Freud tratando incluso de confirmar sorprendentemente muchas de sus hipótesis, como sucede con una gran obra que se llama el Proyecto de una Psicología Científica, que es de 1895, donde aparece esta modelización que yo planteaba. Bueno, pasamos a la siguiente. Remodelando el sistema nervioso central basado en la experiencia. Y ustedes ven acá la compleja cuestión que es complementaria a la lámina que puse primero, donde una serie de mensajeros y de mecanismos subcelulares y de una cascada que tiene que ver con el genoma producen determinadas conexiones sinápticas que quedan engramadas en asambleas celulares, lo que se llama las redes neuronales, la memoria, el pensamiento y la acción, como la macroestructura celular se reorganiza, porque ésta es la posibilidad que tiene el cerebro humano, si bien tiende a la identidad y la consolidación también tiende a la reorganización. Y acá aparece los mecanismos apoptósicos, que hoy se conocen claramente con los famosos temas de las podas sinápticas, ¿verdad?, lo que se conoce con el nombre de pruning, donde hay una desaparición de conexiones sinápticas. Entonces, uno tiene a veces el fenómeno de esta escisión del yo, que yo hablaba antes, de una persona que tiene al lado de un alto rendimiento un código visceral de expresión, que por allí frente a determinada cuestión ambiental reacciona con una diarrea o con una constipación. ¿Por qué? Porque existen vías facilitadas, redes neuronales, organizaciones comportamentales, que frente a determinados estímulos la persona reacciona de este modo. Y es muy difícil llevar a esa persona al modo de las palabras, al pasaje de la otra modalidad comunicativa, pero no hay más remedio que intentar hacerlo a través de técnicas especiales que permitan que por lo menos exprese esto y uno pueda tratar de darle algún grado de inteligibilidad. Esta mañana vino un paciente al consultorio, que tiene un colon irritable, entonces empieza: “otra vez de nuevo, no hay nada que hacer, comí papas, papas rejilla, las papas se fermentaron, la fermentación, diarrea, soné, de nuevo. Al día siguiente, más o menos, tomé un suprasec, tome esto, tomé lo otro, ya me cansé, ya no voy a hacer más caso a los gantroenterólogos que me dicen que no tome suprasec, que es malo para el colon irritable. Me volvió a pasar, de nuevo probé papa, lo mismo doctor, lo mismo”. Siguió hablando un rato largo y me contó que había conocido a una persona de un apellido que sonaba mucho con fariña y que se había enojado. “Mala fariña”, dice. “Ahora, ya me di cuenta”, dice, “que este tipo es mala fariña”, ¿no? Y antes había dicho que las harinas le hacían mal. En el libro de Fortrand, Drosman tiene una gran descripción de una entrevista médica, que yo se los recomiendo que no se la pierdan, donde un médico imaginario con el modelo biomédico centra el discurso del paciente. Cuando empieza a decir “comí papas”, como él dice mirá que estupidez que dijo, inmediatamente o tal vez no inmediatamente también había sido el asado y la costra que tenía el asado, etc., lo corta y lo conduce rápidamente a un modo de ver el mundo. Ese mismo médico imaginario, con el mismo paciente, con el mismo debut de la conversación, tiende al arma fundamental de la relación médico paciente que es la escucha, es decir, no hablar, esperar el relato del paciente, y no ceder a la famosa tentación de rápidamente querer preguntarle cómo era la caca, si tenía sangre, si no tenía sangre, cosa que hay que hacer pero que conviene dosificar oportunamente en el momento del relato. Entonces, Drosman muestra claramente que al dejarlo correr apareció lo de la mala fariña, que me pasó a mí esta mañana, y que en realidad él había tenido un doble disgusto con mala fariña, porque mala fariña lo había hecho quedar adelante de trescientas personas muy mal y lo había digamos forreado de acuerdo a su criterio. El había tenido el episodio la noche siguiente a la reunión con mala fariña. Pero este hombre que puede decirlo afortunadamente y uno puede intentar ligarle una situación ambiental, con esto no quiero decir que no tenga que ver lo que uno coma, ¿verdad?, de hecho, no estoy volcándome ni para un lado ni para el otro, pero sí para tratar de introducir una de las grandes herramientas de lo que Abecasis llama la tecnificación de la relación médico paciente, que es la escucha. La tendencia a escuchar sin emitir opiniones, juicios o prejuicios, a entrenar la oreja, a soportar el relato y la narración, porque la medicina es ciencia y es narración. Son las dos cosas. Es ciencia y artesanía. Por ahora no hay otra, por más que uno la quiera negar, porque sino vuelve permanentemente, ¿no? Mala fariña aparece de nuevo, y aparece en esta organización de la fantasía como tiene este hombre, donde cuando se traga la mala harina él responde con la caca, ¿no? El a mala fariña no le dijo nada, de hecho. Y eso está grabado en sus mecanismos neurales. Y eso hace a veces al fenómeno psicosomático tan misterioso como irreductible. Y ese es ni más ni menos el enorme trabajo, intentar cerrar la brecha entre esos códigos comunicativos, lo que el médico debería tender a hacer, tanto en una como en otra circunstancia, ¿no? No me refiero meramente a lo que llamamos comúnmente enfermedades psicosomáticas sino a la práctica corriente. Tratar de llenar esa brecha, esa digamos ardua negociación relacional que se establece entre nosotros y el paciente. Bueno, pasemos a otra.

 

“Brain development, infant communication and hepathics disorders”. “Desarrollo cerebral, comunicación infantil y desórdenes hepáticos”. Este es un trabajo donde la medicina psicosomática es para mí, además de ser aprendida en los grupos y desde el hígado,  también hay que aprenderla desde el cerebro, porque el cerebro y el hígado tienen una interrelación. Vuelvo sobre algo que dijo Isaac el otro día, y estoy absolutamente seguro que él está completamente de acuerdo, lo que pasa que hay que entrar por el hígado. Pero también la medicina psicosomática tiene una enorme deuda en el campo de la investigación. Y hoy en día los investigadores del desarrollo son personas que van a la cabeza porque el fenómeno psicosomático y gran parte de los fenómenos y múltiples enfermedades tienen que ver con los primero años de vida. En el libro, que vuelvo a señalarles, ustedes van a ver la importancia que le da este autor a los años tempranos, y fundamentalmente en esta especialidad que tiene que ver con el tubo digestivo, y que es una de las primeras aproximaciones al mundo. Por la boca, dice un gran autor, ¿no es cierto?, viene el alimento, el beso y la palabra. De manera que la gastroenterología está enormemente correlacionada con la relación, ¿verdad?, como está en general todo el cuerpo. Pero la gastroenterología está muy cerca de las ansiedades primarias, de estos códigos viscerales de los que yo hablaba. Pasamos. Cambios en el desarrollo en la adaptación al medio en relación a la psicopatología. Pasamos  la próxima. El stress. Yo no voy a hablar demasiado sobre stress, que por supuesto es un enorme y hermoso capítulo, donde la Argentina tiene el mérito de haber tenido una persona como Pasqualini, que fue discípulo de Selye. Este es un libro viejo de medicina interna, que tiene un capítulo sobre stress y las correlaciones que hay entre el sistema neuroendocrino y la totalidad de la economía, y a su vez la vuelta sobre el sistema neuroendocrino y la totalidad de la economía y a su vez la vuelta sobre el sistema neuroendocrino desde los efectores periféricos. Ustedes conocen hoy la problemática de las citoquinas, las interleuquinas, el TNF y su relación en ida y vuelta con todos lo que tiene que ver con el stress, que son interesantes para estudiar. Y están muy bien el libro de Houssay nuevo, en el capítulo sobre hipotálamo, que es una cosa para poder leer. Sino simplemente decirle lo siguiente. El stress tal como fue descripto por Selye es una cosa completamente inespecífica. Selye dijo “más se vive, más stress; más stress, menos se vive”. Es imposible vivir sin stress. El stress es la condición de la vida. Sí existe un stress patológico, que es el stress que muy ingeniosamente Laborit desarrolla en “Inhibición de la acción”, donde el hipotálamo la cosa no arranca como nosotros a veces aprendíamos mecánicamente de aquí para abajo, como una línea, sino que hay como una línea englobante que está acá en estas terminologías que son los sistemas inhibidores y activadores de la acción, que tienen que ver con toda la organización comportamental. El stress ineludible entra en la fase patológica cuando el sujeto carece de la aptitud imaginativa para resolver la demanda ambiental. El stress no es una enfermedad. En realidad hoy se ha transformado en una especie  de muestra de la gente que vaga por los consultorios, a veces con la palabra del médico diciéndole que sí, que sufre de stress. En realidad, el stress es, en todo caso, una reacción completamente inespecífica que acompaña a la imposibilidad de la tramitación ambiental. Pasamos a la siguiente.

 

Auditorio: Perdóname, tengo una pregunta. Yo estoy de acuerdo con que el stress como fenómeno fisiológico agudo, pero la persistencia de ese stress...

 

El stress crónico.

 

Auditorio: Exacto, ¿eso no es una patología? O sea que la respuesta del stress forma parte de un mecanismo fisiológico de condicionamiento ambiental, pero la manutención en el tiempo, o sea, la no corrección de los mecanismos, mejor dicho, la permanencia de lo que lleva al stress, ¿eso no lleva a enfermar?

 

Seguro. Exacto. Lo que dice Hugo viene bien para pensar entre todos. El stress agudo tan característico que nosotros vemos frecuentemente, al cual estamos cualquiera de nosotros habitualmente sometidos. Pensemos en este momento si sucediera aquí una catástrofe, por ejemplo, querer... del stress crónico. Justamente el stress crónico es algo así como el animal que no puede ni huir ni luchar, ni enfrentar la situación. Entonces, es lo que yo quería decir. Es la incapacidad de resolver la situación. Entonces, cuando el paciente viene a ofrecer el stress como diagnóstico, como creencia socialmente aceptada, si bien uno no debe barrérselo, porque barrer la creencia de los pacientes es una mala práctica, más vale hay que trabajar con la creencia del paciente y no desde un prejuicio teórico, yo esto lo digo aquí, yo creo que lo conveniente es reconducirlo a porqué el sigue el modelo de la rata hipertensa que aprendió la ineficacia de la acción, o sea, que no puede hacer otra cosa. Como el famoso poema de Benedetti del hombre que sellaba y decía “qué mierda es esta mano que está permanentemente sellando”, está preso en el sellado, ¿verdad? Ese hombre aprendió la ineficacia de la acción, y solo queda la estereotipia. El stress crónico, lo que Selye llamó genialmente alostasis, otro equilibrio versus homeostasis, que sería el equilibrio sano, está de acuerdo con la postura de la enfermedad. Lo que pasa es que yo tendría la pretensión de no quedarme con la expresión stress, como una cosa en sí misma, sino de llevarla al plano de desenvolver una gramática que justifique qué es esto de stress, ¿no? Ustedes ven que la industria sacó las Stress Tabs, o sea, las tabletas para combatir el stress, y hay lugares para desestresarse, y hay técnicas, y hay toda una serie de supercherías new age, más allá de cierto valor que pudieran tener en algún momento, que lo que hacen es transformar un concepto fisiológico en una cosa en sí misma y descontextualizarla, que hizo el modelo biomédico clásico. El modelo biomédico clásico descontextualiza el problema, que esto es el helicobacter pylori, que lo mismo sería decir esto es la neurosis familiar, es exactamente igual, al revés. No van a creer que yo estoy de un lado o del otro, ¿no es cierto? O esto es tal cosa. Es decir, tomar la parte del conjunto y producir este fenómeno de reducción que separa y al mismo tiempo infla lo que separa. Es decir, la idea mía sobre el stress apunta a eso. En esta lámina, ¿no es cierto?, acá arriba está la interpelación del aparato psíquico, y aquí la posibilidad del stress. El stress es casi una relación entre la activación y la capacidad de adaptación. A mayor activación, la activación que viene del ambiente que ustedes conocen, la activación endocrina, la activación que corre por el sistema nervioso vegetativo, la activación inmunológica, sobre la adaptación. La adaptación como transformación, no como adaptación pasiva. Nosotros acá hablamos del concepto pichoneano de adaptación activa a la realidad, no de adaptación pasiva. La adaptación pasiva es la extinción y la muerte; la adaptación activa es la transformación, es buscarle la vuelta. El hombre que está podrido de sellar que tiene que ver que puede hacer algo distinto. Que esto es lo que tiene el stress crónico. La ratita de Laborit que aprendía que si huía la castigaban y si no huía también, y esa rata muere, entra en lo que se llama la inhibición de la acción. En esta diapositiva, ¿no es cierto?, ustedes ven la activación hipotalámica, la lucha y fuga descripta por Garran. Garran fue uno de los grandes campeones de la fisiología, y un gran hombre de correlación entre el ambiente y lo fisiológico, ¿verdad?, la lucha y fuga. Las conductas de relación, la conducta de acercamiento y de apego que yo planteé antes. Si a eso se le produce más inhibición, entraríamos en el stress crónico, y sus sucesivas fases de alarma, resistencia y agotamiento que planteaba el gran Selye. Selye, en realidad, decía Laborit, se quedó mucho en esto, de aquí para allá; le faltó meterle todo lo que está por encima. No sé si es justa esta precisión de Laborit, porque Selye fundó un gran Instituto, como gran fisiólogo que era, de ciencias humanas en Canadá. Y las investigaciones sobre stress lo recondujeron rápidamente a una visión amplia contextualista, ¿no? Pero Laborit en un artículo de él, que se los recomiendo y que está en castellano, que es un pequeño opúsculo que se llama “Conferencia de la Sociedad Argentina de Psicofarmacología”, es del año ochenta y pico, y lo repartía el laboratorio Gador, les digo que es una magistral conferencia donde habla de Selye y de la suposición de que Selye de alguna manera se habría quedado mucho en esto, que yo decía la clase anterior, de la linealidad, desde abajo hacia arriba.

 

Bueno, pasamos a la próxima. Attachment y regulación por el cerebro derecho, simplemente para recordar. Attachment se traduce como apego, yo hablaba de las relaciones de apego, hablaba de lo que es en relación médico paciente y en medicina psicosomática el valor de la relación y el sentido de la posibilidad de asumir el rol de la contención. Contenerlo significa no desesperarse o identificarse masivamente con el paciente, sino una actitud inteligente, que puede partir de estos mismos que yo planteaba de la escucha y la posibilidad si no tiene uno una palabra por lo menos de no meterle más palabras a las cosas, hasta que pueda hacer algún tipo de consulta en un grupo Balint o algún otro tipo de orientación técnica sobre el caso,  donde no necesariamente el paciente debe ser estrictamente intervenido. Y el rol del cerebro derecho como el rol del cerebro que al parecer está más conectado con la tramitación emocional, con los códigos viscerales, con los códigos analógicos icónicos que, como yo decía, son los que tienen el mayor peso en la existencia nuestra. Este investigador en neurociencias, Allan Schore, un investigador americano, y realmente yo creo que el futuro de la psicosomática está gravemente en una convergencia interdisciplinaria entre lo que es las neurociencias, la psicología del desarrollo, la lingüística, el psicoanálisis, y posiblemente también la teoría de la información. Ese es el paradigma que a mí me parece que va a ocupar en el horizonte científico un lugar muy importante en medicina, ¿no? Por lo menos para... La próxima.

 

Bueno, ésta es una lámina de Laborit, de los tres cerebros, la correlación entre lo imaginario, la memoria y el primer cerebro, y las vías motrices. Pasamos a la siguiente y vamos terminando. Esta es una compleja interrelación entre la cortex órbito frontal, el rol de la amígdala, el hipocampo, el hipotálamo y las correlaciones de las tres modalidades de comportamiento. Los comportamientos condicionados, que son los comportamientos de consumición y de lucha y fuga, y los comportamientos aprendidos, según Laborit, de gran excitación y el comportamiento de inhibición. Laborit elaboró toda la teoría de la inhibición comportamental ligada a lo que sería desde el psicoanálisis el déficit de la tramitación simbólica. La próxima. Esta es una lámina que yo puse para hablar un poco de lo psiconeuroendocrino y de toda esta historia de las múltiples interrelaciones tan importantes, ¿verdad?, hoy en medicina, que se acercan a conceptualizaciones en el desarrollo, por ejemplo, de todas las infecciones, como ser el desarrollo de las hepatitis virales. Hugo tantas veces nos ha contado casos vinculados a aspectos psiconeuroendocrinos en el desarrollo de las  vicisitudes de esta enfermedad, como también de las enfermedades inflamatorias intestinales y de las neoplasias quísticas y cómo los órganos... tienen a su vez posibilidad de informar sobre las estructuras cerebrales y desde allí entrar en este circuito de reverberancia que yo les planteaba antes, cómo hay una multidimensionalidad y hay un mecanismo de entrada y de reentrada constante de esta historia de los segmentos abarcativos a los menos abarcativos, y viceversa. La próxima. Lo mismo que yo dije la vez pasada: los mecanismos regulatorios del dolor. Nosotros sabemos empíricamente, bastante empíricamente, por ejemplo, del uso de la amitriptilina en el colon irritable. Hoy sabemos que la autoorganización del sistema nervioso regula el dolor a través de mecanismos, sobre todo del gris periacueductal y el asta posterior, que hacen que una persona tenga codificado el dolor de una manera absolutamente distinta que otra, y la amitriptilina tiene importancia en los mecanismos al modo de la famosa teoría. Pasamos a la siguiente. El brain control, la famosa teoría acerca de la entrada de las informaciones sensoriales. Cuando yo pongo la del brain control pego toda una enorme vuelta y entro en el tema de la autoorganización, con esto cierro, ¿no es cierto?, y la organización de la significación. Cuando uno dice el sistema nervioso está organizado para computar una realidad estable, parece que está diciendo una cosa abstrusa, extraña. El modo de tramitación de mi paciente mala fariña y la diarrea, el modo de percibir el dolor, ¿verdad?, el dolor físico y también el dolor moral, que son un continuo dicho sea de paso, es un modo que está insito en la estructura del sistema nervioso central. Con esa otra palabrota que dije el otro día de la consustancialización del cerebro y el ser, el cerebro y la existencia, el intestino y la existencia en otras palabras. Es decir, la percepción es el modo cómo uno ve el otro. Los pacientes nos ven de una manera y está en nosotros acercarnos al modo como ellos ven el mundo. Y a partir de allí tratar de co-construir otra modalidad más económica de percepción de la realidad. Esa es la medida: buscar un modo de acompañar a dos sistemas de creencias, el del médico y el del paciente, y fíjense lo duro que estoy diciendo, dos sistemas de creencias. Y estirando mucho la palabra creencia, incluyendo el discurso científico como una creencia. Y acercarnos las dos posiciones, sin renunciar a nuestra identidad, sin renunciar a lo que nosotros aprendimos, venido del campo de la más pura estirpe organicista, uniéndola a este otro discurso. Y tratando de producir una aproximación que resulte una existencia más económica, en el sentido de la economía de la vida, del paciente y de nosotros mismos. Esa es una definición de la medicina psicosomática. Un intento de acercamiento, de cerrar las brechas. Y eso, la palabra mágica, entre comillas, es la palabra relación. Bueno, ya está.

 

Auditorio: Roberto, volviendo a nuestro problema del stress, yo creo que, como bien dijiste, en la forma... puede ser determinante de serias afecciones o no, como demostró... Londres, durante la... street, en una epidemia de úlceras perforadas. Ahora, respecto al stress crónico, tomando sometidas dos personas a la misma cantidad de stress, una hace una enfermedad y el otro, no. Evidentemente es más que el stress, lo que es importante es la forma cómo el individuo compite con el stress, es decir, si el individuo A tiene formas de competir formas más maduras resulta fácil de resolver. Si el individuo B tiene formas de competir inmaduras, mayores índices de somatización, y mayor predisposición a la enfermedad, obviamente va a enfermar.

 

Tal cual, tal cual.

 

Auditorio: Una cosa que a mí me pareció interesante, cuando vos contaste lo de la sonrisa de Laborit, se me hizo la imagen porqué a veces la gente podía quedarse atrapada con lo que es la mímica... Me pareció interesante, vos fijáte, la sonrisa como medio de comunicación y como elemento terapéutico en el médico. El paciente que a uno lo viene a ver habitualmente es un inhibido y está deprimido o enojado, que forma parte de... menores, producto de la enfermedad que trae, que es bastante frecuente, que está con mucho miedo. Además, cuando va a ver al médico es un tipo tímido. Entonces, la sonrisa indudablemente es una enorme terapéutica para el que está enojado, es una enorme terapéutica para el que es un miedoso, porque rompés parte del miedo, y para el que es tímido para que se desinhiba. Entonces, si uno se fija, yo me acuerdo, yo que tuve a mi abuelo, soy nieto de médico, ¿no?, y la imagen de mi abuelo es la de una persona adulta, yo no la conocí, pero mi abuela me contaba lo serio que era mi abuelo. Yo me pregunto en cuánto lo beneficiaba ser serio a mi abuelo, siendo médico y con todo el respeto del nono, porque si realmente, vos fijáte, que el médico de aquel tiempo una de las características era la seriedad. Ser médico era ser un tipo serio. Y en la imagen del médico que nosotros nos hacíamos era un tipo que habitualmente no se sonreía, era un tipo hasta hosco en la manera de ser, y eso no estaba mal visto para el modelo de médico que se había proyectado a principios de siglo o a tramitarse, quitándose la parte más importante de la humanidad del médico y no ejercitar el uso de la sonrisa. Yo siempre les digo a los muchachos a mí me encanta, alguna vez lo hemos hecho, poner al tipo más huraño que hay, el “mala leche”, se queda desarmado cuando uno le sonríe. Y la sonrisa como elemento terapéutico, eso lo hemos visto alguna vez, y lo mismo con la familia, la sonrisa lo desarma. Es un recurso que primero nadie se la enseña a usar al médico, al contrario, yo te diría que históricamente en el pasado la sonrisa estaba negada, por lo menos no se cultivaba, y la sonrisa, más allá de la comunicación, es terapia, forma parte de la terapia, porque todo lo que viene detrás de la sonrisa, el paciente yo creo que lo recibe de una manera diferente. Por eso no sería nada extraño que la gente que vaya a tu consultorio y que vea la sonrisa de este hombre está viendo algo que busca.

 

Seguro. Claro.

 

Auditorio: Yo creo que es el lenguaje del alma la risa, el llanto y el bostezo, son un lenguaje que el alma utiliza para expresarse. ¿Y el bostezo qué sentido tiene?

 

Me has hecho una pregunta fuertemente a mi narcisismo. Vamos a hacer los grupos. Vos sabés que acá sobrevuela el alma de Abecasis. Si no hacemos a los grupos, sonamos. Así que yo me voy a portar bien. Pero te voy a contestar a vos eso. El bostezo se llama reflejo del despertar. Los enfermos que están en coma cuando empiezan a bostezar se mejoran. En realidad, uno no bosteza porque se quiere ir a dormir sino porque está luchando para despertarse. Lo que pasa que si uno maneja y bosteza es conveniente parar, sino se va a hacer pelota. Por eso el bostezo es una cierta sensación orgásmica, ¿no es cierto? Y sí, es como el estornudo.

 

Auditorio: Me voy a poner preservativo.

 

No, no, no. Orgásmico significa el cese de la tensión, no el orgasmo sexual. Y el bostezo, en neurología, yo tenía un profesor que me enseñó eso, decía “vea, está bostezando, se va a empezar a despertar”. Y efectivamente. Después encontré un trabajo en el Annal en Medicina sobre el bostezo, donde confirmé esa teoría. Así que el bostezo en realidad es un intento de despertar. Yo soy un gran bostezador y en el consultorio, entre muchas de las cosas que hago, bostezo. Y el bostezo no se puede detener, por eso es orgásmico, porque no se puede detener, es una cosa que aumenta, aumenta la tensión, y tiene que producirse un estallido final. Entonces, yo, aparte de decirle quién es Laborit, y decirle que sí que es mi papá, pero simbólicamente, y que realmente... también bostezo. Y dicen “¿usted está aburrido de mí, doctor?”. Disculpe, yo desde hace 54 años, a las cuatro de la tarde, bostezo, entre las cuatro y las cinco. Y esto, en realidad, no es porque yo me estoy aburriendo de usted, sino porque me quiero despertar. Hasta ahora me ha ido bien, he logrado convencerlos. Bueno, el bostezo para mí tiene que ver con eso.