Semiología médica ampliada

 

Semiología Médica Ampliada

Profesor Dr. Roberto  C. Frenquelli

 

Práctica Médica y Campo Vincular

Facultad de Ciencias Médicas – UNR

Clase del 23 de junio de 2008

 

 

Simón había llegado desde el Hospital el día anterior. La madre y su  abuelo materno estaban en la cocina. El bebé estaba durmiendo en su cunita junto a la cama grande. Su mamá aparentaba bien, aunque un poco pálida. Ella me dijo que ayer no había tenido un buen día; que ella no sabía cómo vestir al niño, debido a que en el Hospital no había sido alentada para hacerlo ella misma; se sentía incapaz. Durante la noche, Simón había llorado mucho en forma desesperada; ella ignoraba el motivo, tampoco había sabido cómo consolarlo. Pensaba que tal vez él se había sentido mal por el cambio de ambiente; sostenía que el Hospital tenía un clima más tibio, por esa razón lo había abrigado con otra frazada. Se había prendido al pecho, aunque ella se dio cuenta que no estaba con hambre.

 

Pasamos a la habitación y nos sentamos junto a la cuna. Rita se preguntó si no estaba demasiado oscuro, si no debía dar un poco de claridad; yo le dije que estaba todo bien. Se sentó un momento en la cama, luego salió,  dejándome a solas con el niño. Dormía con su cabeza girada ligeramente hacia la izquierda  (en mi dirección, por donde entraban algo de luz desde la ventana). Estiro sus brazos, frunció el ceño, empujaba su lengua hacia fuera, sacudió su cuerpo, se enderezó hacia arriba y se quedó después quieto, con su boca abierta, sus manos con sus dedos doblados levemente abiertos. Se quedó así unos instantes, luego su rostro se arrugó de nuevo. Me pareció percibir un suave olor a caca. Puso sus manos contra su cara y permaneció así, sin moverse. De repente, hizo unos movimientos de chupeteo acompañados por movimientos de su cabeza hacia arriba y hacia abajo. Movió sus manos, con su lengua entre los labios. Estiró sus manos apretadas y  giró hacia mí. Sacudió ligeramente su mano izquierda como un boxeador, empujó su lengua hacia fuera, y bostezó. Su puño izquierdo quedó frente a su boca. Permanecía dormido, abría y cerraba su boca como estuviera tragando. Se agitó mientras hacía un sonido, frunció sus cejas e hizo unas muecas con su mano elevada sobre la cabeza. Suspiró y se quedó calmo, quieto.

 

La madre me trajo un café, me dijo que se estaba preparando un gran vaso de leche para ella. Le gusta la leche; “como un chico del campo, esos que tienen muchas vacas”. Me contó de los problemas con Simón durante la noche anterior. Me contó que su marido ama al niño, suele decirle que “no sabe cómo se las han arreglado para hacer una cosa así”. Mientras el bebé se revolvió pero no despertó, poniendo sus manos juntas, moviendo su boca. De nuevo puso su mano contra su cara; parecía a punto de llorar, pero no lo hizo. Dormía. Unió sus cejas, estaba en paz. Volvió a descansar de nuevo, doblando sus brazos contra su cara. Lanzó un gemido y pasó sus brazos de flexión a extensión. Se mantuvo inmóvil, con su rostro hacia mí, con sus deditos levemente flexionados. Movía su boca, onduló sus brazos, puso su lengua entre los labios, su mano en la boca. Giró su cabeza y abrió levemente los ojos. Y de nuevo se quedó quieto.

 

Su madre se estiró sobre él diciéndole “todavía dormido?”. El niño abrió su boca, hizo movimientos de succión, frunció el rostro, aún calmo. Luego sacudió sus brazos, suspiró, cerró la boca, hizo ruiditos, movió sus brazos, retorció las manos, permaneciendo dormido. Nuevamente parecía estar bien, suspiró profundo y movió su cabeza, diciendo “eh…eh…eh”, mientras hacía movimientos de succión. Parecía el momento del despertar, pero su madre dijo: “no lo voy a despertar, espero que lo haga él mismo”. Le hablaba aunque el niño parecía  no notarlo. Onduló sus brazos, cerró los ojos, quedó calmo. “Me voy a dar un baño”. Simón cerró los ojos, con su muñeca izquierda contra la boca, manteniéndose calmo.

 

Mientras tanto, su tía y un amigo llegaron a la casa, comenzaron a charlar con la abuela en la cocina. El bebé movía suavemente su brazo izquierdo, abrió sus ojos, se estiró, abrió grande la boca, hizo unos ruidos de golpeteo con sus labios, bostezo y abrió los ojos – pero todavía no se despertó -. Sus párpados estaban abiertos y parecía mirar por encima de mí. Su madre ingresó a la pieza pero inmediatamente se retiró. Simón abrió sus ojos y su boca; sus ojos estaban ligeramente abiertos, y de nuevo sus labios formaron una sonrisa que se transformó en mueca. Su brazo derecho estaba a lo lardo de su cuerpo, con su mano izquierda cercana a la boca. Escuché a su madre decirle a los visitantes: “está durmiendo felizmente, recuperándose de anoche”. Volvió a la habitación. Simón suspiró, sacó la lengua fuera, se sacudió e hizo una mueca, se revolvió. Sus ojos se abrieron claramente. Bostezó con sus brazos torciendo levemente sus brazos, miró al frente, pero su mirada era como la de un niño ciego. Con su boca entreabierta. Giró, onduló sus brazos, sacó un ruido como un  hipo.

 

Volvió a dormir con boca y ojos ligeramente abiertos. El hipo continuaba. Parecía estar al llorar. “Tiene hipo”, dijo su mamá. Lo tomó en sus brazos. Siguió con hipo mientras dormía. Ella le palmeó en la nuca. El hipo se detuvo unos momentos y recomenzó. Luego cesó. Dormía completamente calmo.

 

Empezamos esta clase por donde es aconsejable empezar en Medicina. Por la clínica. Dicho de otro modo, por los hechos. Por lo que llamamos la Práctica.

 

Estamos frente a un relato. Asistimos a una escena en la casa de un niño, Simón, que acaba de nacer. Recién llegado del Hospital, es visitado en su casa por una Médica que va observarlo, la Dra. Romana Negri, una Neuropsiquiatra y Psicoanalista italiana, Profesora de Pediatría en la Escuela de Medicina de la Universidad de Milán. En el entusiasmo de la transmisión me he tomado la licencia de transcribir un párrafo de su libro, en colaboración con Martha Harris, “The Story of Infant Development” (Karnac books, 2007). De hecho, un texto muy recomendable, de lectura amena, imperdible para cualquiera.

 

Según el diccionario de la Real Academia, un relato es un conocimiento que se brinda, generalmente detallado, de un hecho. También es una narración, un cuento.

 

Ya a esta altura, seguramente, ustedes estarán frente a cierta duda. “Conocimiento detallado” suena a relato científico. “Narración, cuento” suena a novela, a lo que corrientemente llamamos literatura.

 

Sin dudas, el texto elegido para ilustrar esta clase tiene de ambas cosas. No tiene nada que envidiarle a las minuciosas descripciones de la Medicina Clásica, de la gloriosa Semiología francesa  decimonónica. Pero también conlleva rasgos de cierta dramática, prometiendo meterse en las vivencias de Simón, su madre y su familia.

 

Romana Negri es una exquisita semióloga. Da muestras de gran paciencia. Pero de una paciencia asentada en el interés por comprender el mundo de este bebé. No pierde detalles, ha registrado con lujos todo un largo proceso. Tengamos en cuenta que el niño está durmiendo. Un observador negligente hubiera escrito: “el niño duerme”. Y punto. Sin embargo esta Médica – en este caso las mayúsculas están mucho más que justificadas - , ha sabido encontrar muchísimo más. No solamente en meros detalles, ya veremos.

 

Pero por ahora, quedémonos en algo que es fundamental para ustedes, aprendices del Arte Médico. Que bien vale también para los de la Psicología o cualquier otra rama de la Salud. Fiel a las consignas hipocráticas estamos frente a una descripción, frente a un registro. Describir, registrar. Esa es la cuestión. Veamos algunos detalles, como por ejemplo, la inclusión de dichos textuales de la madre. Esto es de gran valor. Revisando mis historias clínicas suelo experimentar idéntica sorpresa, una y otra vez: palabras o expresiones de un paciente, vuelven a repetirse, varias veces, tras períodos separados por años. “Es dolor que me parte el vientre, como un serrucho…”; “molido hasta los huesos…”; “es como una montaña sobre mis hombros…”; “planchado…”; “no sirvo para nada…”; “fusilado…, no valgo nada…”. Esto ayuda para detectar diversas situaciones corrientes en la consulta cotidiana. Como el caso de trastornos del humor – de tipo depresivo - ; cuadros de ansiedad y síntomas somáticos asociados; cuadros dolorosos abdominales asociados a Dispepsias y Síndrome de Intestino Irritatable; etc. También ante situaciones que marcan diferencias notorias, donde es menester poner suma atención: “este es un dolor de vientre distinto, no el dolor “tonto” que siempre tengo…”. Uno tiene anotado, desde tiempo atrás “dolor tonto”. Y se pone a cubierto. El paciente estaría dando una buena pista, expresando correctamente una percepción sobre que algo distinto ocurre. La Semiología, definida como Ciencia y Arte de la recolección de los datos,  nos permite un diagnóstico y orientación terapéutica correctas. Una obligación básica de la labor médica.

 

Pero veamos algo más sobre este ejemplo. Vayamos otro poco adelante en relación al título de esta clase. He dicho que el relato de la Dra. Negri es una mezcla de ciencia y literatura. Nada más cierto. Voy a sostener que la Medicina, que su ejercicio, es una mezcla de ambas cosas. Y no meramente por que exista algo así como una literatura, una escritura médica.

 

La Medicina es un encuentro. Con encuentro con el paciente, con su familia, en el seno de la sociedad. Donde se da un particular encaje entre el eje de lo personal con lo social. Simón es un niño que crece en una familia. Y esta en una sociedad. Lo mismo le pasa a las personas que lo atienden, a los médicos, a los enfermeros, a las personas que trabajan en el Hospital. El Hospital está inserto en instituciones que lo cobijan, estatales o paraestatales. Cuando uno recibe un paciente con Angina, por poner un diagnóstico aparentemente trivial, está en el medio de una compleja trama de interacciones. Pensemos en el costo de un estudio bacteriológico, en el costo de antibiótico, en el uso racional de los medicamentos. Allí tenemos, incuestionablemente, algunas de las grandes dificultades que tiene el atender “una simple Angina”. Ya escucharán tan soberbias como desubicadas expresiones de cierto tipo de colegas: “yo no quiero ser un médico de esos, que solo atienden Anginas”. Expresión terrible. Por que desde ya, nadie atiende “Anginas”. Siempre se atienden Pacientes, Personas con Angina. Y discriminar qué tipo de Angina tenemos enfrente requiere esfuerzos muy parecidos al relato que nos regala la Dra. Negri sobre este niño.

 

Tanto los dichos de la madre, como sus movimientos al entrar y salir, nos están dando finos detalles de su ansiedad como primeriza que era. Son manera de esta joven Rita buscando ayuda. Ella siente que no puede con su niño. Algo muy razonable para el caso. Algo que debe escucharse. Y ya se sabe, se escucha con la trama de nuestra disposición interna. Las palabras de la madre han entrado en resonancia empática con la Doctora. Es por eso que la observación no ha sido meramente contemplación. Ha sido participación lisa y llana, vibrando emocionalmente con los actores de la escena.

 

Y ya mismo estarán tropezando con otra dificultad. He dicho actores de la escena. Y no es teatro. Es simplemente una manera de llamar a lo cotidiano, al espacio y tiempo donde se desenvuelve la acción médica. No es una representación alegórica. Es simplemente vivir. Vivir en contexto, con la emoción como lazo conductor.

 

Solo que el médico hace una lectura en diferentes niveles. Uno puede ser el del desarrollo del niño, cómo se encuentra ese recién nacido; otro nivel, seguramente, cómo va resultando su Ambiente de Adaptación Evolutivo. Si quieren podemos decirlo de una manera algo más poética, cómo es la nueva matriz que lo cobija. He dicho matriz, no útero; por que matriz es una palabra mucho más bonita. Simón ha pasado desde el medio acuoso donde flotaba dentro de su madre al ámbito “gaseoso” del medio exterior. Está menos sostenido. Está en trámites de lograr un nuevo sostén, una nueva manera de aferrarse a la vida. Su Sistema Nervioso Central, con su poderosa preprogramación está presto a desarrollarse. Pero para eso necesita, inexorablemente, de la asistencia ajena. Del encuentro con el ambiente. Y en Medicina, como en Psicología, Ambiente supone antes que nada, a los otros hombres. Después podrán venir los espacios verdes, el agua y los vientos. De nada vale, lo sabemos bien, que nuestra Patria tenga fértiles suelos si su población está presa de graves inconsistencias que la precipitan lamentablemente en lo fútil. Por eso es tan importante nuestra responsabilidad como universitarios. Cada uno de nosotros debe responder al máximo para sostener nuestras instituciones. Empezando por la que formamos primariamente. Por eso hay que estudiar mucho.

 

Entonces, si hay dramática, si hay emoción, hay novela. Hay una historia singular. Una trama particular. Lo que los ingleses llaman con acierto story. Que no Con lo que diferenciamos a la “historia”, la “history”, como descripción la cronológica de ciertos hechos. Como algo que más bien es un reporte, un informe denudado. Nuestras Historias Clínicas deben tener siempre algo de la Novela, de las Stories. Aquello que hace tan interesante la Medicina.

 

Veamos ahora algo más sobre este historial. Veamos que sentido tiene esta descripción tan detenida, tan completa. Es un niño de apenas una semana de vida. Es evidente que el niño tiene un sueño poco organizado. Mejor dicho, en vías de organización. En un momento Rita sostiene que duerme maravillosamente. Pero no es el caso. Es evidente que Simón está apenas dormido, con una necesidad constante de evacuar numerosas sensaciones que lo abordan, tanto desde su interior (sensaciones interoceptivas), como desde el exterior (sensaciones exteroceptivas). Su comportamiento es correlativo al denominado Estado Normal de no Integración. Un estadio inicial de la Constitución del Psiquismo. No hay una clara diferencia entre el estado del dormir y la vigilia. Esto es completamente esperable a la altura de su desarrollo. Aún no se han modulado los sistemas que soportan estas dos actividades de nuestro Sistema Nervioso. Sabemos que el dormir y el soñar son procesos activos, mediados por complejos sistemas ligados a diversas estructuras nerviosas, con sus neurotransmisores característicos. Que aún no están “a punto”. Las grandes regulaciones fisiológicas se enlazan con lo relacional vincular. Es el soporte materno el que las facilita. Es la madre, con su asistencia, la que ayuda a su concreción.

 

La Fisiología Humana encuentra en el Ambiente su par indispensable para la concreción de sus mecanismos. Ustedes habrán escuchado muchas veces, tal vez sin comprenderlo demasiado,  el término “libidinizar”. Pues bien, la madre, con su asistencia, “libidiniza” al niño, haciéndolo ingresar, allanándole el camino al desarrollo. La Fisiología se establece en lo Relacional Vincular.

 

Si bien Rita se siente poco experta, incapaz diríamos, tiene un buen momento cuando decide no despertar al niño, dejando que él mismo lo haga, en forma espontánea. Es un acierto, mostrando que puede llegar a ser una madre no excesivamente intrusiva, respetuosa de los ritmos autónomos del niño. Simón está luchando por establecer sus ritmos. Sabemos que existen ritmos circadianos, que son aquellos que se mueven alrededor del día; también tenemos los infradianos, los ultradianos. Nuestro interior se acompasa con el exterior. Simón ha dejado el interior “líquido”, para pasar al exterior “gaseoso”, ha cambiado de medio en forma drástica. Ha experimentado el “trauma del nacimiento”; ya ha experimentado el día de mayor peligro de su vida. Su madre es vital en el sostenimiento de sus funciones. En lo que los autores psicoanalíticos ingleses llaman el “holding”, el sostenimiento. Debe ser sostenido en ese ambiente nuevo y hostil. Donde ha sufrido una invasión sensorial tremenda, caótica. Busca organizarse. Su sistema nervioso trabaja incesantemente para empezar a domar esa tempestad sensorial. Su cuerpo responde erráticamente. No ha establecido todavía los circuitos sensoriomotrices que lo llevarán en poco tiempo a sus más grandes conquistas: sostener su cabeza, perseguir un objeto en el espacio, sentarse, rolar, caminar, tomar un objeto. La construcción del Objeto, ahora con mayúsculas, corre a la par de la construcción del Sujeto. Esa construcción simultánea es “libidinizar”.

 

Un recién nacido pasa muchas horas durmiendo. De hecho, este niño en pocas semanas dormirá placidamente. Comenzará a discriminar los ritmos de hambre y saciedad. Formará una relación con el pecho nutricio, base de todas sus futuras historias de amor. Es la madre la que dará paso a la Fisiología. Lo hace con su derrame libidinal, con su derrame amoroso, mientras es sostenida por el padre en el seno de la familia.  Y cuando digo Fisiología incluyo al Psiquismo. Por que lo psíquico no es otra cosa que una función, un medio para el logro de un fin. Nuestro psiquismo asienta en las estructuras nerviosas, donde se establecen las huellas sinápticas que nos permiten construir el mundo en el que viviremos. Hablar de huellas sinápticas es lo mismo que decir huellas de memoria, los ladrillos que componen el edificio de nuestro Aparato Psíquico.

 

Este niño pasará varios meses durmiendo casi un 80 %  del día. De esa cifra, entre un 40 y un 50 % será del denominado sueño REM (Rapid Eye Movements). Es el sueño de los movimientos oculares rápidos. Hacia el final de la adolescencia alcanza un 20-25 %. En los viejos solamente ocupa un 15 % del dormir. Es durante el sueño REM cuando se producen los sueños. Si despertamos a un adulto en medio del REM, cuenta un sueño. No sucede lo mismo en las otras fases del dormir. Durante el REM la actividad metabólica cerebral es intensísima, con un gran gasto energético. No obstante la actividad motora vinculada al Sistema Nervioso de Vida de Relación está clausurada, la actividad del Sistema Nervioso Autónomo está sumamente activa: hay taquicardia, aumento de la presión arterial, erecciones del pene, aumento de la frecuencia respiratoria. Es el llamado Sueño Paradojal, en tanto la actividad eléctrica cerebral semeja a la de la vigilia.

 

El bebé, a medida que va organizando sus sensaciones, afirmando sus redes de memoria, logrará darle cualidad al sueño REM, que irá poblándose de sentido, dando lugar al recorrido del Deseo por las Representaciones. Luego, ya en posesión del lenguaje, podrá acceder a relatar sus sueños. Mientras tanto, el sueño REM cumplirá, junto a los otros períodos del dormir, con la importante función de ejercitar los circuitos neurales, de favorecer la transferencia de las Memorias de Corto Término a Largo Término. Es sabido que los chiquitos con patologías neurológicas graves, como el Síndrome de Down o el Autismo, tienen menos tiempo de REM, en estricta correlación con el deterioro subjetivo que los caracteriza.

 

               

 

En este gráfico vemos representada la arquitectura del dormir. Vemos que hay cuatro etapas No REM, intercaladas con las REM. Es evidente que estas últimas están ubicadas muy cercanamente a la vigilia, si bien el durmiente se encuentra con absoluta abolición del tono muscular.

 

Se sostiene la existencia de una sustancia productora del sueño (SPS), endohípnica, sintetizada por la glia. Es cuando caemos en la cuenta que es la función materna la determina la posibilidad de su elaboración, incidiendo nada más ni nada menos que en los procesos neuronales. La serotonina es prohípnica, lo mismo que la noradrenalina. También la histamina,  el ácido gamma aminobutírico (GABA), los péptidos opioides y la melatonina producida por la Pineal. Sería muy complicado extendernos ahora mucho más en la Neurobioquímica del Dormir y el Soñar. Nos bastará ahora comprender que todas estas sustancias se insertan en una cadena de causación reticular que es Relacional Vincular.

 

Esto es lo que da sentido a nuestra materia, Práctica Médica y Campo Vincular. Que no es otra cosa que una introducción a las bases de nuestra labor cotidiana. El Trabajo de Observación de un Bebé, como he tratado de explicar, es una excelente actividad para desarrollar el arte semiológico, el arte de obtener e interpretar los signos que enlazan toda la actividad humana. Es cierto que la Semiología Médica tiene sus particularidades distintivas. Pero parece inexcusable que esa Semiología merece el calificativo de Ampliada. Ampliada a lo que tiene que ver con el amplio campo del sentido del humano acontecer. No dejándola confinada a la mera recolección de signos físicos o síntomas, por más que  como quedó dicho, este primer nivel es ineludible y gran trascendencia. De más está decir que si no somos capaces de distinguir un enantema faucial no podremos diagnosticar una Angina. Pero sin acceder a la Semiología Ampliada no podremos entender quien es el que porta esa Angina. Y mucho peor aún, no podremos entender tampoco de qué se trata ser médico.

 

El Trabajo de Observación de un Bebé no solo permite la adquisición de habilidades tales como establecer una conversación médica; el preguntar, fundamentalmente el escuchar, el elaborar un relato, registrar la experiencia emocional y su retrabajo con los pares. También permite iniciarse en la comprensión del Desarrollo como un proceso de alta interacción entre elementos, donde la noción de Relación y Vínculo eminentes.

 

Se ha dicho, con soberana justicia, que  “no hay enfermedades si no enfermos”. Se puede decir, con el mismo derecho, que “cada médico transforma a cada enfermo”. No hay enfermos “iguales”. El médico con su presencia, siempre, para bien o para mal, transforma al paciente y su enfermedad. El Trabajo de Observación inicia en el Análisis de Tarea Médica, tal como Michael Balint enseñara en sus famosos grupos.

 

Me queda comentarles que debemos el concepto de Semiología Médica Ampliada a la gran Escuela de Pediatría Argentina, particularmente a los Doctores Mario Roccatagliata, Carlos Gianantonio y Aurora Pérez. Desde sus enseñanzas es donde he tratado de pensar mucho esta materia, no solamente dirigida a la Pediatría. El concepto de lo Ampliado, siguiendo los principios de la Perspectiva Psicosomática, no cabe ninguna duda, vale para todo el  ejercicio de nuestra profesión.

 

Bibliografía:

 

Moizeszowicz, J.; Moizeszowicz, M., (2000); Psicofarmacología y territorio freudiano. Teoría y clínica de un abordaje interdisciplinario. Paidós. Buenos Aires.

Negri, R.; Harris, M., (2007); The story of infant development. Karnac books Ltd. London.