"Sydenham, el Quijote de la Mancha y relación médico paciente hoy"

 

1- Un comienzo con dos afirmaciones:

     No tengo dudas de que en una encuesta, entre médicos de todas las especialidades, sobre la importancia que atribuyen a relación médico paciente (RMP) arrojaría un resultado rotundamente afirmativo. Seguramente lo señalarían como clave de éxitos o fracasos, propios o ajenos.

     Si alzaramos la mirada más allá de los médicos, más señales parecidas vendrían en convergencia: la gente -con mayor o menor sofisticación- cuando pondera a un médico incluye de entrada sus condiciones de "de trato". Ahí nomás, muy cerca de todos, otro foco ruidoso y apremiante -la ola "mala praxis"- reclama su consideración. En fin, para no abundar aburriendo, el interés en estas cuestiones parece obvio.

     Pero detengámos un poco. Pensemos cuál sería el resultado de otras preguntas de la imaginaria encuesta. Como sería en el caso de averiguar cuántos y cuáles han sido los esfuerzos destinados a la formación en este tópico, tanto en pre como en postgrado. Tampoco tengo dudas de que ahora las afirmaciones descenderían a valores opuestos a los iniciales.

     Sucede que para el común de los médicos lo vinculado a su trato con el paciente y entorno en general queda envuelto en un magma de breves recitados humanísticos, desprolijas creencias y singulares valoraciones, muy apoltronados en lo que suelen llamar "la experiencia".

     Relación médico paciente no se enseña en Medicina. O si se lo intenta, las buenas intenciones suelen diluirse en "materitas" que pugnan por encontrar un sitio, sin ver que en esa misma pugna está implícita su descalificación. Siempre recuerdo aquellas pocas noches donde toda mi promoción asistía al Anfiteatro Central de la Facultad para escuchar lejanas y monótonas  voces que nos traían "Psicología médica". Entre bostezos, risitas o miradas al techo -sólo salpicadas por las adhesiones de unos pocos, afortunadamente infaltables- pasó aquella "vertical", como también se solía denominar aquel engendro pedagógico, que fué enterrado poco tiempo después, con escasos testigos. No tengo noticias de que la cosa haya cambiado mucho después de veinti y tantos años. 

     Trato de decir que en nuestra concepción médica corriente, lo obvio -la relación médico paciente- está obviado. A esta primer afirmación , agregaré rápidamente otra: para nosotros las conceptualizaciones en RMP implican a la Medicina misma. Existe una correlación implícita, una cierta identidad. Por eso RMP no puede ser meramente una materia más o menos paralela a otros conocimientos. RMP es la Medicina misma.

 2- Relacionando con relación:

     Relación tiene que ver con conexión, comunicación, enlace. Con relato, narración.

     Lo que distingue el mundo inanimado del animado es el modo de unión de los componentes atómicos, en tanto son los mismos en ambos universos. El modo particular de enlace, de relación, entre los elementos, su "puesta en forma" -la "in-formación"- nos permite distinguir entre una montaña, un jacarandá o un hombre. La llamada información estructura está en la base de la operación de distinción de las unidades complejas.

      Complejas en tanto organizadas por niveles crecientes y abarcativos, intercomunicados.Comunicación que luego va de la unidad al entorno. Hablamos entonces de una información circulante.

     Ha dicho N. Wiener que la información "no es ni masa ni energía, es solamente información". Inmaterial como el espíritu, ejerce su troquelado sobre la materia. Espíritu y materia encuentran en la noción de información un fecundo punto de encuentro.(1).

     Todo es relación. Desde las estructuras subcelulares, pasando por los tejidos, órganos y sistemas hasta el individuo, después entre este y el ambiente, diferentes mensajeros van de una orilla a otra en pos de receptores: diálogo, comunicación. Desde los neurotransmisores entre neuronas hasta el lenguaje verbal se extiende una amplia gama de códigos. Parece extraño, pero entre el hepatocito y una proteína transportadora, la flor mimetizada y el insecto, o hasta quien escribe y quien lee, existe una invariante : la comunicación. Es imposible no comunicar.

     El proyecto implícito en lo viviente es diáfano: relaciones que crean diferencias, diferencias que se conectan entre sí, enlaces homeostatáticos que mantienen las diferencias. Alguien ha dudado sabiamente si era él quien sacaba sus mitocondrias a caminar por el bosque, o inversamente, eran ellas quienes lo paseaban. Se abre así una visión ecológica, de sistema.(2).

     Relación aparece en las categorías aristotélicas y kantianas. En otros filósofos, como von Hartman o William James adquiere el rango de "la categoría" excluyente, fundamental.(3). Gregory Bateson, ese gigante del pensamiento de este siglo, hace de la relación su eje conceptual: "la pauta que conecta", "la diferencia que hace una diferencia", "contexto", significación", "argumentación circular", son palabras claves de su bio-lógica, es decir la lógica de lo viviente.

     El lenguaje es un conjunto de relaciones. Artículo, sustantivo, verbo, adjetivo; de la sintaxis a la semántica, al sentido. Poderosa herramienta mediatizada por el cerebro humano, fuente de altas perfomances, de gran economía, también responsable de desencuentros. Vivimos en el lenguaje que trae -como dice H. Maturana- "un mundo a la mano".(4). Como suele decirse, lo que no se nombra casi no existe.

     Los hombres somos narraciones. Alguien ha dicho del infante humano: "antiguo futuro sujeto". Alude a que antes de nacer ya somos seres narrados por otros. No sólo con nuestra dotación genética llegamos al mundo. De un plumazo nos insertamos en una fantástica conversación milenaria: la cultura. Después contribuímos con lo propio a otras narraciones. Y así. Somos entonces narrados narradores. Lo que llamamos la realidad es el conjunto de los relatos compartidos.

     El hombre ha creado una narración especial: la ciencia. Es un conjunto de relaciones, modificables permanentemente, cuerpo de hipótesis y verificaciones sucesivas. Ciencia implica relativizar lo objetivo, dejar a ésto como una vanidad de la mente. Dice Bateson: "la ciencia indaga, no prueba". Se pasa de la relación a lo relativo: la objetividad es puesta entre paréntesis.(5).

     El paciente nos trae un texto: "doctor, será peritonitis?". Este puede inscribirse -contextualizarse- en un universo de múltiples variables.

     Los médicos, implícitamente, estamos munidos de una epistemología. Somos proclives ver todo con una linealidad rígida, causa-efecto. Sin embargo, la biología nos enseña otra cosa: somos múltiples cascadas con reeentradas al infinito. Lo viviente es más del círculo que de la línea. Nos cuesta pensar en determinismos múltiples.

     La autora de la pregunta, una mujer joven, con tres chicos, yace en cama, pálida, febril. Hace más de un día que tiene dolores de vientre. Este es blando, con fuerte reacción peritoneal en ambas fosas ilíacas e hipogastrio, tiene escasos ruidos hidroaéreos. Es viernes, a última hora, mientras pienso en pelviperitonitis, recuerdo una cita con amigos que está punto de sucumbir por mi tardanza. Pienso que podría tratarse de sangre en la cavidad peritoneal, voy relacionando mientras diviso algunas lágrimas que quieren escapar de los ojos de Lucía. No es por dolor; mejor dicho , es otro dolor. Con ella está su madre, una mujer elegante, finamente vestida, que no abre la boca para nada. Son gente adinerada. Indico una internación. Mientras murmura a su madre, tensa, un "avisale a ese boludo...", se vuelve hacia mí con tono frío, casi imperial: "que tal la atención aquí?". Esto no es más una pelviperitonitis, al menos solamente. Esto es otro cuento, otra narración, a la que hemos llegado empezada. Quién es esta rubia, con gotas de sudor frío en la frente, casi llorosa sin abandonar una altanería principesca, casada con un esposo ausente y "boludo". Quién soy yo para ella, que hasta hace pocos minutos, casi no me conocía, salvo por vagas referencias ?

     El consultorio, el hospital, son escenarios de la dramática del paciente y familia a la que asistimos invitados en el seno de las instituciones que nos abarcan. Se desplegará un texto en un contexto, el dolor de la pelviperitonitis en otros dolores, en otras cuestiones que tramarán una narración diferente.

     Narrativa, poética, dramática: imaginación, sentimiento, acción. Son los géneros literarios. Relación es también literatura. Por ende, Medicina es también literatura. Cada paciente es un relato.

     Cuenta Lain Entralgo que tal vez Sydenham quiso expresar su disconformidad con todo lo escrito por su entonces cuando aconsejó a su discípulo leer el Quijote entre todos los libros.(6). Sydenham, llamado "el Hipócrates inglés" por su intento de revalorizar la observación de la patología en el paciente -es decir, relacionar, contextualizar la experiencia clínica-, habita en el ideal de todos nosotros los internistas que tenemos en general la predisposición a vincular. La anécdota, frecuentemente aludida, cobraría otro sentido y vigencia hoy en medio de una Medicina tendiente a la aparatología, al mecanicismo y porqué nó, al zoologismo.

      Ese espíritu, proclive a relacionar en el conjunto, inmanente a la vocación del internista, es el que debemos orgullosamente exaltar.

     La Medicina oficial tiende al reduccionismo biologista, al ahistoricismo, a la descontextuación social. Invitemos a salir de ese lecho de Procusto, tan esforzada como inútilmente mantenido, para ir en busca de la singularidad de la historia que se oculta en la carne.(7). Historias ajenas que no son muy distintas de las propias. Viajemos hacia otros territorios que no excluyen, si nó incluyen, al sistema renina angiotensina aldosterona, a las prostaglandinas, el interferón o cualquier otra cosa como se le llame por ahora. Intentemos pensar en un todo.

     No se trata de un arranque místico, de un delirio megalómano, en fin, de una quijotada. Se trata de entrar en un pensamiento holístico, de aproximarnos a la construcción junto al paciente de otro relato, de otra realidad menos enajenante, menos pobre y parcial. Realidad que de todos modos -como un alma en pena- no cesa de intentar aflorar. Para aquella pelviperitonitis no bastaban sólo las cefalosporinas, los aminoglucósidos, el metronidazol.

 3- Narrativa y RMP:

     Dispongámos a entrar en el paciente como a una novela. Ese es el ánimo: abrámonos a una nueva experiencia. Como decía antes, siempre llegamos a una historia empezada. Nuestra participación la alterará. Nacen expectativas, el paciente espera de nosotros, nosotros también de él. "Toda relación es producto de una doble descripción", dice Bateson. "Es correcto (y constituye un gran avance) comenzar a pensar en los dos bandos que participan en la interacción como dos ojos, cada uno de los cuales dá una visión monocular de lo que acontece, y juntos dan una visión binocular en profundidad. Esta doble visión es la relación".

     "La relación no es interior a la persona individual. No tiene sentido hablar de "dependencia", "agresividad", "orgullo, etc.; todas estas palabras tiene su raíz en lo que ocurre entre personas, no en tal-o-cual-cosa presuntamente situada dentro de una persona".

     El médico introduce su saber: efectúa relaciones que le permiten hacer un diagnóstico de sindrome, después de lesión, aún fisiopatológico y, finalmente, etiológico. Con su poder dice: "Ud. tiene una pelviperitonitis y le conviene internarse". La RMP es aquí francamente asimétrica. Llegar a éste punto es muy importante, no es poco lo que se consigue aquí de la mano de conocimientos prolijamente aplicados. Pero no es menos importante reconocer que se abre para el médico una incógnita: cuáles son los círculos exteriores de la historia personal del paciente, el contexto del proceso. En fin, buscar el sentido amplio de lo que llamamos enfermedad.

     Identificada con un padre autoritario, aveces distante, que cuidaba a su esposa como una muñequita fina pero intrascendente, Lucía encontró a un bombre parecido a su madre: "light", despreocupado, banal. El no sabía que su mujer estaba mal desde hace casi dos días. La satisfacción narcisísta implícita en este juego de identidades se había empezado a resquebrajar. La pareja se planteaba separación. "Siempre fuí fuerte y sana", me dice un poco menos autoritariamente. Su sistema inmune tal vez se haya "cansado" de sostener todo esto; de ahí -tal vez- la infección.

     Laborit ha dicho: "el hombre es una memoria que actúa". Durante nuestra vida aprendemos un programa comportamental, a través de esa especie de ventana nos damos a la realidad, condicionándola y condicionándonos. "Todo brilla según el cristal con que se mira". Somos responsables de ese cristal. Aquí es donde nacen los desacuerdos, las angustias. Nuestros aprendizajes se tornan autovalidantes, pretenden imponer sus matices, a todo costa, aún siendo ostensiblemente antieconómicos. Nos cuesta pasar a otros contextos, modificar lo aprendido, hacer nuevas relaciones.(8).

     Todo está en la base del fenómeno que Freud enseña como la transferencia. Re-edición en el presente de antiguos modos de relación.  El médico es continente, depositario, de la transferencia del paciente. Su impacto implica reacciones ideo-afectivas que es necesario metabolizar: es el problema de la contratransferencia. A diferencia de las psicoterapias explícitas, donde el desideratum es justamente el análisis deliberado del juego transferencial, en el acto médico, este hecho -que aveces se dá con características masivas, brutales, como pasa en los pacientes agudos graves- no es explícitamente solicitado por el paciente al médico, que por otra parte -razonablemente- no es la persona mejor instrumentada para hacerlo. De todos modos, no deja de ser cierto que el médico corrientemente navega en medio de verdaderas tormentas afectivas. Es lo que Luchina ha llamado "el campo séptico de la relación médico-paciente".(9).

     Séptico por que la posibilidad de la emergencia emocional está ahí nomás, pudiendo estallar en las diferentes áreas de la conducta (mente, cuerpo, mundo externo), tanto del subsistema "paciente", que incluye a los familiares, como en el subsistema "médico" que nos incluye a nosotros los médicos, al personal, inclusive nuestra propia familia. Séptico por que la tarea manifiesta del médico, lo que se le pide, es el manejo de "superficie", mientras actúa lo "profundo" vehiculizado através del síntoma.

      Se dejará ayudar esta mujer que desde un padre omnipotente ejerce su falicidad ?, eso me preguntaba conociendo más a Lucía.

El análisis de la situación creada otorga al médico un poderoso instrumento terapéutico. Nuestro "aparato de pensar" es la más eficaz herramienta que tenemos. Curiosamente es la menos reconocida, no figura en los nomencladores; los médicos torpemente parecemos ignorarlo, y así, nos sometemos a la perversidad de la "era tecnolátrica". En la ignorancia de que él mismo es el bien más preciado que dispone, el médico de hoy se presta a convalidar su deterioro.

     El lugar de los grupos Balint, de análisis de la tarea médica, es precisamente el de ser continentes de la ansiedad que depara el quehacer, espacio para desbrozar los vericuetos de la RMP con la ayuda de un experto. Pienso que esta actividad debería ser tan obligatoria como las revalidas de capacitación en otros aspectos.

     Disponerse a escuchar ya es bastante. No es fácil. Implica poseer un espacio-tiempo interiores que puede abrise al paciente. El tradicional apuro del médico es síntoma que expresa su temor a involucrarse. Es cierto que la situación económica impone apremios. Alguna vez he escuhado: "esa RMP es para unos pocos, otra cosa es el Hospital, las mutuales, no hay tiempo...". Diré rápidamente que si de pobreza se trata, la peor pobreza es la que empequeñece nuestra privilegiada profesión, capaz de recrear espacios de hondo contenido humano. Pero tampoco descarto que la actitud propuesta sirva para mejorar nuestra economía toda vez que mejorar nuestro rendimiento es una legítima manera de acrecentar el trabajo.

     Escuchar requiere abolir el prejuicio. Implica curiosidad, pero nó la curiosidad del mirón, si nó la del investigador que desea aumentar su comprensión de los fenómenos. Nuestra actitud debe parecer la de un visitante a un museo: observar todo, relacionar, no dañar, ingresar  a los espacios que se nos vá permitiendo, que vamos entendiendo. Adecuarnos al tiempo del paciente. Aveces es preciso esperar mucho para llegar a ciertos temas; aveces en segundos la cosa está allí, ni bien se entreabren las puertas de la relación. En ocasiones conviene ser intencionalmente activo, apurar. La diversidad de situaciones clínicas me impide abundar, no deseo dejar la sensación de que todo puede aprenderse en un "curso acelerado". Solo agregaré que debemos tratar de tolerar el silencio, la emergencia de la angustia.

     La historia clínica advenirá biografía. El relato espontáneo es de interés central. Conviene estar atento, inducirlo y nó abortarlo con preguntas u otras intervenciones. Una historia biográfica completa se consigue en varias entrevistas; no es obligatorio, conveniente ni posible hacerlo en la primera vez.

      La recolección de datos se irá completando con la infancia, una pintura de la familia de origen, incluyendo una semblanza de los padres y personas significativas, la adolescencia, trabajo, pareja, sexualidad, etc.

     Existe la creencia que todo todo esto es una especie de "accesorio", de "chiche", de "suplemento" a lo sentido como realmente útil: el interrogatorio clásico. Para esta idea, RMP es una suerte de avenida en todo caso paralela al proceso del enfermar. Avenida de la que eventualmente podría prescindirse.

     No es para nada así. La historia presta significación al síntoma, "lo viste". Nadie que alcance esta lectura tiene sus neurotransmisores, sus estructuras anátomo funcionales aisladas del contexto.

      Debemos aprender a solazarnos con los relatos, dejar que nos los cuenten, fomentarlos. Comentar sobre el origen de un apellido, la ubicación de una calle, las características de un trabajo, en fin, tantas cosas, pueden llevarnos muy lejos y también muy cerca de nuestro paciente. Muy lejos del fenómeno de "superficie", muy cerca en lo afectivo, en lo vivencial.

     Escuchar, dejar hablar tiende a mejorar la capacidad de relacionar del paciente y de nosotros mismos. Esto es, en sí mismo, un gesto terapéutico.

     La pregunta es un recurso a valorar. Preguntar como duda o necesidad de aclaración o ampliación, nunca como inquisición. La abstinencia de adoptar posturas valorativas es una premisa ética fundamental. Correrse del lugar del juez, muchas veces demandado por el mismo enfermo, es bueno para no generar dependencia. Y si uno tiene que opinar, es útil aclarar bien que lo nuestro es precisamente eso, una opinión, nó "verdad revelada".

     Seguramente la creación de este espacio-tiempo, de esta conversación terapéutica, producirá cambios en todo el sistema. El relato de inicio irá cambiando; se movilizará diferente la afectividad.

     Un paciente de cincuenta años, hipertenso, está en el momento del examen físico. Muy alto, corpulento, un tanto obeso, sumamente hirsuto, de gesto adusto, parece enojado. De tanto en tanto resopla como intentando descargar vaya a saber qué. Está inquieto, cierra los puños. Hace varios días le vienen tomando mínimas de 120 - 140. Ahora está con unos 180/120. No habla casi nada. "Parece preocupado..." -le digo mientras sigo el examen-; enrojece y empiezo a tener la impresión de que este "gigantón" puede llorar. "Sabe qué pasa?..., hoy tuve ganas de doblar uno de esos teléfonos nuevos de la peatonal..., sí doblarlos a todos, se lo juro..., ninguno andaba. Quería comunicarme y no podía". Me cuenta que está pleiteando por una cuenta exorbitante, de esas que en desesperadas "cartas de los lectores" suelen advertirnos otros ciudadanos comunes. Supuestamente ha consumido tantos pulsos como un ministerio, con el agravante de que su aparato hace seis meses enmudeció. "Buscaba mi abogado. Sentí el mareo y me vine para acá". Sus cosas no van mejor en otros frentes: la empresa  familiar, liderada por su padre hasta cuando fallece hace cuatro años está al borde de la quiebra. Sus hermanos menores, dependientes de él, lo acusan de mal manejo, si bien lo dejan sólo en las decisiones. Ya puedo ver distinto: el gigante es un nene grande indignado. Exigido desde un superyó paterno que le manda hacer el bien por sus hermanitos menores, vá siendo aplastado entre un mundo interno implacable y una realidad exterior no menos hostil. Su indignación se expresa como hipertensión.

     Entre otras cosas este caso nos muestra la importancia del momento de examen físico. Observar los gestos, el moverse en el consultorio, el tono muscular, las reacciones de la piel, etc., nos pone en el camino del diálogo no verbal, tan rico en sentidos. Esto es básico. Un examen físico completo ejerce efectos curativos por sí sólo muchas veces: " nunca nadie me revisó así". Tocar al paciente es un acto comunicacional necesitado, aún en el comatoso. Lo mismo sucede con los llamados "terminales", esos casos tan evitados. La piel mantiene la memoria anhelante de los primeros contactos con los semejantes, los cimientos de la constitución de nuestro sí mismo.

     El final de la consulta es un paso frecuentemente olvidado. Debemos intentar una síntesis con información clara y apropiadamente escalonada. Claridad no es diparar a quemarropa un diagnóstico.

     Es bueno trabajar sobre el pronóstico, aveces más útil que el diagnóstico mismo. Un paciente de treinta y tantos años, fumador y dislipidémico está ante mí. Es delgado, hace deportes frenéticamente. No tiene síntomas. "Entonces, en general O.K. doctor?...". Ricardo tiene un padre muerto tempranemente por cardiopatía coronaria. Lo manda su madre, que atiendo desde hace mucho tiempo. Como persona instruída que es conoce bien la importancia de sus antecedentes; no obstante, es de esos que aparecen y desaparecen. Se parece a nosotros los médicos, por las dificultades para asumir el lugar de paciente. Con pacientes así conviene trabajar sobre qué les parece su comportamiento, ayudarlos a autoobservarse, no entrar en inútiles admoniciones. Así Ricardo empezó a hablar de su padre: murió cuando él tenía catorce, su madre lo hizo terminar la secundaria y después puso un negocio que rápidamente desarrolló con éxito. Frecuentemente viaja al exterior, tiene una vida casi lujosa, pero de tanto en tanto ensombrece y en su soledad piensa que tiene poca vida. Este dislipidémico, fumador, un tanto suicida si se quiere, se transforma: ya vá pareciéndose a un adolescente asustado, disfrazado de hombre de negocios.

     Este ejemplo también deja traslucir otro tipo de intervenciones: el señalamiento, que es una especie de conexión de aspectos disociados de la conducta del paciente; y la aclaración, que consiste en proveer información ante ideas confusas, inclusive míticas.

     Es de buena práctica elaborar con el paciente un acuerdo sobre un plan de tratamiento a futuro, marcando la convenciencia de las fechas de sus controles, metas propuestas, etc. Este encuadre de la relación servirá como hilo conductor y referencia permanente, un espacio de continencia en definitiva. Su construcción apunta a consolidar la psicoterapia implícita en toda RMP.(10).

     En los  cierres de consultas se debe estar atento a considerar el momento del ciclo vital por el que transita el paciente, intentando dar un tono evolutivo que trate de ligar el acontecer de la enfermedad con la historia personal y familiar.

     La actitud básica es de dejar abierto un espacio-tiempo de reflexión, de volver sobre lo andado. Es recomendable estimular preguntas o comentarios del  paciente que no dejen absolutamente librado a nosotros -tan afectos a ponernos en poses autoritarias- el cierre de la entrevista. Aveces recién allí, con sorpresa, aparecen insospechados comentarios. Por ejemplo los relacionados a disfunciones sexuales.(11)

     Finalmente, creo que el tema honorarios debe ser incluído de lleno en la relación explícita. No hacerlo, o hacerlo por medio de intermediarios -especies de agentes de lo que el médico suele entender como un "trabajo sucio"-, es patente de una cristalizada idea de la dinámica de la relación.

 

4- Un final con una propuesta para volver a comenzar:

     Deseo referirme a posibles objeciones a lo dicho. Una muy conocida es aquella que supone que todo este sesgo podría implicar una "psicologización", un intento de convertir al médico en psicólogo o algo así. Seriá el mismo reduccionismo habitual, pero al revés: de biologismo a psicologismo. No acudiré esta vez a la explicación de que lo biológico humano es indisociable de los niveles psicológico-sociales. Tampoco usaré el argumento basado en la común observación de todo médico -con discreta experiencia- acerca de que un alto porcentaje de sus pacientes son "funcionales". Sólo quiero apelar a vuestras memorias: son tan raros los tres casos comentados fragmentariamente, nadie se ha sentido cerca de la arrogancia, de la exigencia, del miedo ?

     Otra objeción, habitualmente viene encadenada al pobre reconocimiento económico ya aludido; sería la que entiende que todo esto se suma como exigencia a nuestra labor. Ya no sólo se trataría de la necesidad de mantenerse actualizado en pelviperitonitis, hipertensión o dislipidemias, por ejemplo. Habría que estudiar psicología; más aún, exponerse personalmente. Pienso que el médico se expone más descuidando estas cosas. Negar o desconocer es, a la corta o a la larga, siempre peor. Además no se trata de hacer "todo' y "solos". Ahí están los recursos teórico técnicos de la interdisciplina: todo un desafío para el futuro ante un presente de atomización. La psicología no debe aparecer "de lado" en la Medicina, ella tiene su sitio natural "en el medio" , o mejor dicho "en todos sus intersticios", como pasa con la física, la química, la biología, la sociología.

     Tampoco he querido transmitir la idea fácil de fomentar un "amiguismo", un simple conversar entre pares. Nada más lejano de esta chabacana interpretación. El médico no debe abandonar su investidura so pena de caer en impotencia; esto no es autoritariasmo, es jugar el rol esperado desde la demanda. Muchas veces se confunde seducción -a favor de idealizaciones infantiles de un paciente regresivo- con "buena relación". No es otra cosa que cínico revestimiento de la manipulación de las personas.

     En fin, todo esto intenta mostrar la posibilidad de pensar nuestra labor como potencialelmtne creadora, aún en medio de trágicas circunstancias. La idea que campea en el pensamiento médico es la "extirpacionista" de lo malo, del problema. Por eso estan frecuente la desilusión ante lo que se entiende como no exitoso. El sistema médico-paciente puede encontrar aún en la mutilación o la muerte misma instancias que acrecienten lo vivido. Debemos empezar a reconocer las crisis como ocasiones para reordenamientos, verdaderos reaprendizajes. Tolerar la angustia, aún favorecer aveces su emergencia, no tapar el dolor mental -condenándolo a su deletéreo estancamiento en el cuerpo-, implica elevar cualitativamente nuestra misión. Recetar sedantes mecánicamente , muchas veces aún encubiertamente, es ocluir con falso paternalismo la dimensión del sujeto que tenemos enfrente, produciendo iatrogenia.

     Sí, yo creo que nuestra medicina oficial muchas veces genera más enfermedad. Lo peor es que parecemos ignorarlo. El médico parece un caballo con anteojeras tirando el pesado carro de una Medicina que no le pertenece casi nada. Es frecuente hoy, en estas épocas de "dolar bajo", escuchar sobre emprendimientos para la compra de apataros como para "salvarse", al menos un poco. Esta triste imagen de deterioro del médico alcanza su más patética expresión en los colegas ya viejos, habitualmente pobres, haciendo colas en las organizacions burocráticas -que por otro lado sostiene la injusticia de consultas miserablemente pagas con el argumento de "sostener el sistema"-. Sin nada que los contenga, salvo sus recuerdos mozos.

     Evitemos la peor de las pobrezas, la humana. Hagamos, como pretendemos de nuestros pacientes, un paso al costado y transformémonos en observadores de nosotros mismos para construir, o al menos intentar, otro relato de nuestras vidas como médicos. Aaprovechando la diaria oportunidad que el oficio permite para incrementar el universo simbólico.

     No dudo que alguno saldrá de estas líneas un tanto disgustado. Cruzando el patio del hospital, rumbo a las salas , me imagino la pregunta: "y qué tendrá que ver todo esto con el Quijote?!". He comparado al médico con  un caballo. Aclaro que no tengo nada contra los nobles congéneres de Rocinante. Solo he querido quedarme con la eterna metáfora cervantina que bien puede ser un paradigma de lo auténticamente médico: la dimensión humana.

     Quiero pensarme viviendo en una Medicina de algún modo junto al Quijote y su compañero. Como la encarnación de una ética en pos de una búsqueda trascendente.

 5- Referencias:

1- Laborit, H.; "l'Inhibition de l'action. Biologie, physiologie, psychologie, sociologie". Ed. Mason.

2- von Bertalanffy, L.; "Nuevos patrones en el pensamiento biológico y médico", en "Perspectivas en la Teoría General de Sistemas", Alianza Editorial.

3- Ferrater Mora, J.; "Diccionario Filosófico", Ed. Labor.

4- Maturana, H. y Varela, F.; "El árbol del conocimiento", Ed. Universitaria, Chile.

5- Bateson, G.; "Espíritu y Naturaleza", Amorrortu editores.

6- Lain Entralgo, P.; "La Historia Clínica. Historia y teoría del relato patográfico", Ed. Salvat.

7- Chiozza, L.; "Por qué enfermamos ?. La historia que se oculta en el cuerpo", Alianza editorial.

8- Bateson, G.; "Las categorías lógicas del aprendizaje y la comunicación", en "Pasos hacia una ecología de la mente", Carlos Lohlé Editor.

9- Luchina, I.; "Identidad médica y relación médico paciente", en Revista Psicoanálisis, A.P.A., 1974.

10- Abecasis, I.; "Cirugía y stress. El cirujano como psicoterapeuta", en Actas 61 Congreso Argentino de Cirugía, B. Aires, 1990.

11- Frenquelli, R.; "El internista ante las disfunciones sexuales", en 5 Congreso Argentino y 7 Congreso Regional de Medicina Familiar, Rosario, 1994.