Tesis Doctoral / Roberto C. Frenquelli / "Conociendo al enemigo oculto" / (II)

 

 

 

El “color de los pacientes...”.  Y los doctores..., ¿tienen color?

El problema de la percepción de la hipertensión.

 

                                                                                    “El color, por sí mismo, expresa algo”.

                                                                                                                                     Van Gogh

 

MCREo12 es un médico rural de larga trayectoria. Vive en uno de esos prolijos pueblos de nuestra provincia, de esos que se subieron al desarrollo económico de algunas décadas atrás, con casas que testimonian por aquella Argentina que prometía. Rumbo a la entrevista, paso por la infaltable plaza; por sus calles semivacías; encuentro a sus serenos transeúntes, algunos de los cuales me miran reconociendo, con aire impasible, que soy forastero. Su casa está en una esquina. Es una construcción de unos treinta o más años, cuando seguramente fue una de las más lindas del pueblo. Ahora luce un poco deteriorada, me impresiona que le falta pintura.

Me recibe de modo muy amable, simplemente vestido. Es un sábado a la mañana. Me ha citado muy temprano. Es un hombre de más de 70 años; de físico robusto, más bien calvo. Habla casi gritando, se ríe con frecuencia. Cruzamos un hall de ingreso y después una sala de espera, algo pelada e inexpresiva. Accedemos a su consultorio; tiene aquellos clásicos muebles de chapa, algo despintados, con algunas sillas desparejas. En las paredes cuelgan ciertos diplomas, un tanto amarillentos, atestiguando su asistencia a eventos: un curso de flebología, otro de dolor, algunos más. La vitrina muestra unos pocos instrumentos, algunos de cirugía menor y, sobre todo, muchas muestras de medicamentos desprolijamente apiladas, a través de las cuales se adivinan libros que duermen recostados entre sí.

 

40- MCREo12: Los pacientes acá en [nombre de la localidad], y, y estamos efectivamente en la zona rural, ¿no es cierto? Vienen pacientes de todos los colores a, esté, pa, pacientes grandes, de mediana edad, algunos jóvenes. En cuanto se refiere a la parte de hipertensión arterial, yo por lo general uso dos medicamentos, por lo general. El analapril, la droga...

 

41-  Eor: Mmm.

 

42- MCREo12: ...fuera cualquier producto que el Glioten, que el, eh, toda la familia de los que sea analapril. Muy bien. De distintas dosis, ya sea de 5, de 10, etc.. La administración de acuerdo a la tensión arterial lo voy manejando con, por vía bucal por supuesto, en repartido en dos tomas, a pesar de que el analapril 1 dicen que hay que hacer una sola toma, yo por lo general, en algunos casos sí lo hago en una sola toma y en otros, de dos tomas. Si el individuo es, tiene una presión bastante alta y le encuentro que tiene edemas, por ejemplo, en los miembros inferiores o en la región sacra...

 

MCUEo9 es un joven médico urbano. Recientemente egresado de la residencia de clínica médica. Impresiona cálido pero bastante reservado. Habla en tono bajo, con cierta lentitud. Al iniciar la charla se excusa pues entiende que tiene poca experiencia, parte del supuesto de que quedará en evidencia su ineptitud en el tema propuesto.

 

11-  MCUEo9: Sí. Eh, lo que pasa es que..., el paciente no se siente enfermo el hipertenso, entonces es como que al no sentir nada en las mayorías de las ocasiones, salvo el que a veces refiere o la cefalea o que no se siente bien, algo muy inespecífico, sino al no sentirse enfermo entonces toma el remedio cuando se siente mal o cuando está nervioso o, o cuando se acuerda.

 

12-  Eor: Mmm.

 

13- MCUEo9: Pero creo que es en parte porque él no se siente enfermo. Entonces... (hace una breve pausa)... eso como generalidad.

 

El problema de la percepción y el reconocimiento de la hipertensión pasa por sus caracteres específicos, sin duda. No obstante, también puede jugar el eje vinculado al concepto de enfermedad. ¿Es la enfermedad un daño anatómico accesible por nuestros sentidos, produciendo un estado de mayor o menor incomodidad? ¿Sigue, entonces, los principios de la tendencia propia del método anátomo clínico? ¿O lo que llamamos enfermedad apunta a una clase de situación, económicamente desfavorable, del suceder del vivir? Cuando digo económicamente desfavorable aludo a la economía en sentido amplio, a la comparación entre beneficios, como el prolongar el largo y el ancho de la vida, con los costos, no sólo a nivel de la escala del dinero sino también de su impacto personal social. De este modo la hipertensión, como cualquier enfermedad, cobraría otro nivel conceptual. ¿Es conveniente una actitud reflexiva sobre nuestras vidas en el concierto social? ¿Cuáles son nuestros indicadores, nuestros instrumentos de medición, las señales a las que debemos atender?

En este sentido, la “adhesión” podría quedar adscripta a un aspecto elemental, de cumplimiento de ciertas pautas. Cumplimiento y pautas más o menos prolijamente enunciadas.

 El primer entrevistado, a poco de iniciada la charla, introduce los medicamentos. No ha pronunciado cincuenta palabras, a los pocos minutos los nombra. Podría pensarse, con bastante derecho, que esto es un automatismo. Al que responde o, al menos, al que está expuesto en su comportamiento ante los pacientes. Pronuncia mal el nombre químico; dice “analapril...”, un error que podría inducir a ciertas interpretaciones, tal vez prejuiciosas. Pero si hubiera dicho el nombre correcto sería lo mismo. Conceptualmente, está claro. El, a poco de empezar a hablar sobre tratamiento, sobre adhesión, ingresa en las drogas. Un modelo se delinea: perturbación fisiológica-corrección fisiológica.

Esto no estaría necesariamente mal. ¿Acaso no han demostrado su utilidad los hipotensores? Lo que surge como interrogante es la cuestión del “color”. ¿Qué colorea, en otros términos, qué caracteriza al paciente? ¿Qué nos ha traído al consultorio? ¿Qué vemos, qué escuchamos, qué sentimos? ¿Cuál es el color de nosotros, los médicos?

Sabemos que la percepción se organiza en dos sentidos: de adentro para afuera, siguiendo la legalidad interna, propia del sujeto. También, conviene tenerlo presente, desde afuera para adentro. No es el caso de exagerar negando la existencia del mundo físico de la física. Nadie en posesión de ciertas elementales aptitudes favorables a la vida intentaría caminar en sentido contrario al colectivo que circula por la calle, en un intento de demostrar su inexistencia en tanto no alojado en nuestro interior. Aunque a veces los humanos lo intentemos. El hipertenso, el psicosomático en general, suele enrolarse en esta modalidad.

¿Estará el problema de la adhesión vinculado a la comprensión dinámica de qué es lo que estamos tratando? La respuesta parece ser una sola: sí. Lo que estaría en discusión, en dudas, es justamente qué es ese qué. ¿Es una cifra?; ¿es una cifra en una circunstancia? Un estudiante diría que jamás es una cifra. Deberíamos indagar sobre qué creen los médicos que rodea a esa cifra.

Para el joven médico lo que sucede es que su paciente “no se siente enfermo”. En un primer nivel de análisis lo que dice es justo: la hipertensión es una enfermedad “muda”, poco o nada sintomática hasta que se presentan sus estragos. Por eso aquello de  “enemigo oculto”, “asesino silencioso”.

Pero si la creencia del médico sobre la enfermedad queda allí, en la constatación de una alteración más o menos definida de ciertas constantes fisiológicas, su actividad indagativa también quedará allí, suspendida. Sin posibilidad de intentar, al menos, una tramitación en un meta nivel que supere el del síntoma. El médico tiene una idea sobre “qué es una enfermedad”; si el paciente no resuena en consonancia con ella, parece ensombrecerse.

Hace un tiempo una paciente hipertensa, con conductas impulsivas vinculadas al consumo exagerado de alcohol, me decía “qué bueno es tener síntomas...”, aludiendo a su experiencia de que cuando tiene molestias vinculadas a su adicción ella puede “parar”, es decir, detenerse. Lo que hace extensivo a sus cuidados con la hipertensión, malogrados con el abuso del alcohol. El pasaje al acto adictivo, a modo automático, es seguramente precedido por un cierto malestar que no alcanza el plano simbólico. El pensar reflexivo es sustituído por el acto. El síntoma físico, con su contundencia, con su presencia como exterioridad, reclama cierta atención: puede dejar de tomar, al menos por un tiempo.

Bien, el médico parece extrañar, igual que los pacientes, la ausencia de ese tipo de síntomas. Posiblemente inmerso en la incapacidad de expandir el dominio de la intelección del proceso salud-enfermedad, aunque quejándose del paciente, “...él no se siente enfermo”, le cuesta encontrar en quien asiste un cierto camino que lo oriente a una comprensión diferente del hecho. Otra cosa sería, claro está, si estuviera frente a un cuadro de complicaciones, donde la hipertensión ya entrega indicios del naufragio final: el accidente vascular cerebral, el infarto de miocardio.

“Yo siempre fui sano, tuve un físico privilegiado..., fíjese ahora lo que me viene a pasar...”, escuchaba al pie de la cama de un paciente hipertenso de 68 años a quien me disponía a atender de un infarto de la arteria cerebral media, con hemiparesia izquierda. La última vez que se había controlado su presión arterial databa de dos años atrás, tomaba irregularmente su medicación, no hacía dieta, tenía sobrepeso. Este hombre desesperado no es ninguna novedad para cualquier médico con mínima experiencia. Lo que sí fue novedad fue su relato acerca de los últimos años: enfermedad de su esposa, con cáncer de colon; inicio de una relación sentimental con otra mujer, mucho más joven, antes del fallecimiento de aquella; gran pelea y cisma familiar con sus tres hijas; aumento desorbitado de su adicción al juego, poniendo al borde de la disolución a su empresa. ¿Forma todo esto parte del cortejo sintomático de su hipertensión? Esta última expresión, cortejo sintomático, es vieja, tal vez confusa y hasta risueña. Máxime por las características del caso: cortejo-cortejar-relación amorosa con una joven-disgusto de las hijas;  cortejo-cortejo fúnebre-muerte de la esposa-accidente vascular-hemiparesia.

La respuesta sería un rotundo no, siguiendo el color del paradigma biomédico usual; rotundamente si, siguiendo el color de que la llamada enfermedad es un modo del suceder del vivir.

Tal vez una semiología ampliada 2 podría haber introducido a este paciente en otra alternativa. Tal vez no. Pero seguramente hubiera sido válido intentarlo. Como lo es también ahora, claro que ya con cierta pérdida de su masa neuronal. Nunca es tarde para un cambio de colores. 

 

 

 

 

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1 Por analapril alude a la droga enalapril, una de las drogas más usadas en el tratamiento de la hipertensión.

2 El concepto de semiología ampliada supone la consideración de los aspectos biográficos del paciente en la escena donde transcurre la consulta. Implica dar lugar a la apertura de lo que he llamado espacio de la narrativa (Frenquelli, 1995) en forma conjunta a la recolección de signos y síntomas habitual de la historia clínica tradicional.

Greenhalgh y Hurwitz (1998) han producido un libro-texto denominado “Narrative-based Medicine. Dialogue and Discourse in Clinical Practice”, cuyo título es una franca paráfrasis de la tan mentada “medicina basada en evidencias”. Toda una línea en formación médica, plantea el uso de la narrativa como herramienta terapéutica, enseñanza de la narrativa a estudiantes, cuestiones filosóficas; la narrativa en decisiones legales y éticas, etc..