El Clínico y las manifestaciones psicosomáticas. Enfoque y controversias / Roberto C. Frenquelli

 

 

 

El Clínico y las manifestaciones psicosomáticas. Enfoque y controversias

 

Roberto C. Frenquelli

 

 

1- Los cuatro conceptos sobre Psicosomática

 

Como Movimiento, la Psicosomática supone un enfoque sobre todo el campo de la Salud, no solamente en Medicina. Tendría sus extensiones al campo de la Educación, de la Sociedad en su conjunto. Supone una epistemología, vista como una manera de pensar y decidir sobre lo cotidiano, con su método. Tiene sus orígenes en el pensamiento de los griegos, más precisamente en Hipócrates; se eleva sobre las ansias de reubicar el acontecer humano de la Modernidad de la mano de Descartes y Kant, enlazada con los aportes de la Biología que naciendo en el Siglo XIX se expande enormemente hasta hoy, junto a la visión antropológica de un Psicoanálisis, que situado entre la tensión Sujeto – Cultura, propone un pensamiento crítico, de implicación personal, en pos de transformaciones continuas.

 

El concepto de Enfermedades Psicosomáticas representa una versión bastante conocida. Una versión altamente reduccionista que nace en los albores del Siglo XX, de la mano del afán de una Medicina que buscaba satisfacer no solamente la intención nosográfica, también la búsqueda de “causas eficientes” para yugular los males más corrientes: la hipertensión arterial, la cardiopatía coronaria, la úlcera gastroduodenal, las alergias, ciertas enfermedades de la piel o reumatismos. Corresponde al momento de las “siete enfermedades de Chicago”, siguiendo la Escuela de Franz Alexander, Flanders Dunbar y otros. Nosotros, en cambio, pensamos que “todas las enfermedades son psicosomáticas”, en tanto son expresiones del hombre total, adscribiéndonos de paso a un cierre de la brecha cuerpo-mente y a una visión de múltiples determinaciones que se compadece de la Complejidad.

 

También se habla de una Personalidad Psicosomática. Entendiendo por tal a las características o rasgos de comportamiento que podrían predominar en una persona. Es cuando se enumeran ciertos rasgos de carácter, en general entendidos como bastante firmes, indelebles: rigidez frente a los cambios que impone la realidad, carencia de “espesor simbólico”, sobre adaptación, dificultades en la percepción y expresión de los sentimientos, con cierto aplanamiento de la fantasía. Una constelación que casi podríamos llamar sintomática que no siempre se acompañaría de una lesión tisular definida. Es decir, podríamos encontrar Sujetos con estas características sin que necesariamente padezcan enfermedad.

 

Por último tenemos otra denominación, la de Fenómeno Psicosomático. Apunta a la manera de entender desde la Psicofisiología el funcionamiento de los seres vivos dotados de Sistema Nervioso, como el caso del hombre. Alude a la comprensión de todo el comportamiento, donde emoción y razón se enlazan, construyendo el sentido de la realidad, bajo el imperio de la conciencia en su eterna trabazón con los automatismos inconscientes. Ni más ni menos que pensar en lo que en este momento nos permite estar juntos en el entendimiento de que esto es una actividad humana, que llamamos Congreso; con nuestras intenciones más o menos claras, en la indisoluble mezcla de nuestros cuerpos y almas, bajo la única certeza que podemos tener:  la muerte. Se sabe, el hombre es el único animal que sabe que va a morir; así se alza con el lenguaje enfrentando con su magia, su religión y su ciencia al Malestar Cultural que lo marca constantemente.

 

2- La Psicosomática no es una Especialidad Médica

 

Existen Médicos, que por su formación y predicamento, atienden a ciertos pacientes llamados “psicosomáticos”. Este hecho ha contribuido a una cierta identificación de los mismos como una clase especial de Médicos, distintos de los Psiquiatras y Psicoterapeutas, en cierto sentido próximos a los practicantes de la Medicina Alternativa.

 

La Medicina Oficial los ha tomado con cierto beneplácito, en reconocimiento de su obra, dotada de cierto racionalismo mezclado con un aire de novedad y, por qué no, de cierto esoterismo. Sin embargo, ha mantenido hasta ahora una buena dosis de prudencia, manteniéndose bastante separada.

 

La Asociación de Medicina Interna de Rosario mantiene una valiosa tradición: siempre nos invitan. Nos unen lazos diversos, bien asentados en acuerdos de amistad, de confianza y, como ya dije, de reconocimiento genuino donde la Psicosomática representa un valor sin ninguna clase de vueltas. Vaya nuestro agradecimiento.

 

Rosario ha sido uno de los puntos más fuertes del movimiento psicosomático. Tanto en sus orígenes, como en la actualidad.

 

La Psicosomática, como movimiento, mantiene sus banderas pero está en franco repliegue. Estamos muy lejos de aquellos años setenta donde nuestra entonces Asociación contaba con más de cien médicos allegados a grupos de estudio u otro tipo de actividades.

 

En algunos hospitales actualmente  funcionan Grupos Balint con coordinadores ligados al tronco histórico de la Psicosomática. Se puede pensar que ellos dejan su simiente. No obstante los Médicos jóvenes parecen tomar otros rumbos, más cercanos a las urgencias personales, a la ubicación en un mercado ocupacional hostil e incierto.

 

La Psicosomática mantiene una deuda con la Sociedad, tanto médica como general. No ha investigado demasiado. En las últimas décadas no se han producido muchos trabajos como reflejo de una labor metodológicamente rigurosa. Hay algunas tesis doctorales, algunos libros, bastantes artículos. Pero las firmas que los soportan son escasas. La mayoría de ellas se relacionan con Abecasis y la Escuela Psicosomática de Rosario. De la que orgullosamente me siento parte, con todos los bríos.

 

El nuevo plan de estudios de Medicina pareció acercarse a un nuevo paradigma. Mucho más alentador en los papeles que en la implementación, parece haber naufragado en esa máquina de impedir que es la Universidad. Algo distinto puede dejar de cara al futuro. Pero parece haber quedado en un amague, en una mueca con buenas intenciones pero sin sustento cierto.

 

El Médico parece estar casi ganado por las instituciones, quienes son las que dictan las márgenes de su labor. No hay casi Médicos de Barrio, no se si hay Médicos de Pueblo. Las prácticas de diagnóstico van tomando cada vez mayor predicamento: tanto en la bioquímica como en las imágenes. La Semiología Médica básica es casi una antigüedad, aprovechada cada tanto  por los virtuosos o los muy doctos. Es casi una antigualla. Es notable ver en las discusiones anátomo clínicas en las que el expositor, a poco de presentar meramente las iniciales del paciente, toma en consideración casi absoluta una imagen de una tomografía o resonancia.

 

La gente reclama prestaciones que supone eficaces, busca grandes centros y se adhiere a las directivas de sus prepagas y obras sociales. Hay una gran inclinación por la velocidad en la recuperación, existe una mentalidad cercana a la idea de los “reemplazos”.

 

El Postmodernismo ha ganado el campo de la salud. El mismo Psicoanálisis parece una antiguedad en riesgo de extinción. Se nota un cierto aire proclive a la “excelencia”. Se lo advierte en las propagandas de papel lustroso, en los uniformes de las empleadas, en los anuncios publicitarios donde se exhiben grandes y mejores máquinas. Nos muestran gente linda, alegremente preocupada mientras una joven maneja un aparato cuasi galáctico. Las familias, igual que en la tele cuando se propagandean caldos o fideos, sonríen desde los carteles esperanzadas bajo el paraguas de su nueva protección. “Han elegido lo mejor para su Salud!”

 

Las terapéuticas son cada vez más complejas. Ya hay médicos que solamente hacen tratamientos. Pasa con nefrología, con tumores, con dolor, con hematología, entre tantos otros casos. El médico de cabecera pierde su cabeza mientras  va perdiendo a su paciente; quien queda confinado a sistemas de atención donde se dispersan las figuras referenciales.

 

Sin embargo, la gente sigue siendo la misma. La Angustia Humana no sabe de cosmovisiones, de filosofía, de sistemas médicos. Ni siquiera le interesa, a la hora del sufrimiento, nada sobre lo social, sobre evidencias. Simplemente sufre. Por eso siempre  que puedo recomiendo tener un Médico, no una “prepaga”. Mejor pagar en el acto, en el encuentro, en el vínculo pasado por el tiempo. Hoy por hoy, nada mejor que tener un Médico. Que nos proteja de tanto desorden ordenado.

 

 

3- Algunas formas del sufrimiento actual:

 

La Fibromialgia

 

Existe la idea de las enfermedades emergentes. El afán taxonomista es implacable. Todo se nombra en pos de otorgar existencia: mucho más si se justifican situaciones, si se proponen estudios o medicamentos.

 

En un escenario diverso, en una especie de caravana discepoliana, circulan muchas “nuevas enfermedades”: Ataques de Pánico; Disfunción Eyaculatoria; Disfunción Eréctil; Trastorno Obsesivo Compulsivo; Bipolaridad; Síndrome de Estrés Postraumático; Desorden de Déficit Atencional con o sin Hiperactividad; Trastorno Generalizado del Desarrollo; Espectro Autista; Distimia; Dispepsia No Ulcerosa; Gastritis Asociada a Helicobacter Pylori; Síndrome del Intestino Irritable; Fibromialgia; Burnout; Cefalea Crónica Diaria; Síndrome de Fatiga Crónica; Pacientes Adictos Duales; Internet Addiction Disorder; Síndrome Disfórico Premenstrual; Síndrome del Guardapolvo Blanco; Trastorno de Ansiedad Generalizada; Fobia Social.

 

Un cambalache. Algunos desfilan con mejores pergaminos, otros con peores. Algunos, directamente, pasan casi todas las barreras con un carnet “trucho”: como el de Stress, donde una condición fisiológica básica se confunde con una patología. El DSM IV, con su versión V en ciernes, hace de las suyas. Y si no es ese manual, somos nosotros mismos. Todos creemos ver nuevas patologías, nuevas fronteras. Los medios hacen lo propio en consonancia con los laboratorios.

 

Y las clínicas de imágenes no se quedan atrás: se puede ver el “Cerebro en Acción”! Vamos tras él! Hay muchos estudios que son muy interesantes en la investigación. Pero ya se usan en la práctica. Queda bien pedir lo más complicado. La cosa es no quedarse atrás.

 

No ha sido suficiente ver que las Hernias Discales, en su mayoría, son condición de casi todos los humanos con ciertos almanaques transcurridos. Hubo que operarlas para demostrar que no es conveniente hacerlo.

 

Siempre se pudo ver el Cerebro en Acción: conversando! Nunca se aranceló bien la Conversación Médica. Una herramienta que no venden las multinacionales.

 

El Médico ha quedado atrapado en la falta de espíritu crítico. Ahora, más que nunca, un estudio vale más que una consulta basada en la semiología de la escucha y el examen físico.

 

En ese contexto emerge la Fibromialgia. Ya hay numerosas pruebas acerca de su “objetividad”. Hay que contar puntos dolorosos, seguir cierto algoritmo. Ya sabemos qué le pasó a los Veteranos de la Guerra del Golfo, aunque esta “no haya existido”. Es cuestión de inventar suponiendo que se descubre.

 

A propósito de “invento” y “descubrimiento”: dónde estaban las “fibromialgias” hace treinta años?.

 

A mi me enseñaron a distinguirlas como “Fibrositis”. Eran, como ahora, mayoritariamente mujeres. De treinta o más años; generalmente disconformes con todos los médicos y tratamientos realizados. Tenían un relato parecido, con quejas diversas, con asistemática anatómica y funcional. El examen físico era ruidoso pero poco convincente. Siempre parecían personas saludables. Los estudios de entonces, eso que llamábamos rutina, eran absolutamente normales (sigue siendo la eritrosedimentación un estudio fiable?, o ya cayó bajo una pisotón del progreso?).

 

La Fibromialgia, muchas veces vecina del Síndrome de Intestino Irritable y la Cefalea es un cuadro que Freud no hubiera dudado en pensarlo como una Histeria. Cuando uno lee los Historiales de las histerias del fundador del psicoanálisis está tentado a pensar que algunas de ellas no serían tomadas como “simples histerias”. Eran mujeres verdaderamente muy perturbadas. No eran “alegres y seductoras” histéricas victorianas.

 

Las pacientes con Fibromialgia, los hombres también, tienen severas perturbaciones anímicas. Tienen serios trastornos en los sistemas representacionales, por ende en la tramitación de los afectos. No parecen tan perturbados pues tienen grandes mecanismos disociativos, de Escisión del Yo, como se los llama con cierta especificidad psicopatológica.

 

Algunos autores asocian estos cuadros a las llamadas Patologías del Déficit. Donde tal carencia radica en la regulación emocional adquirida en los primeros años de vida.

 

Creer o reventar. Es así: es mucho más elegante suponer que uno tiene una Fibromialgia que una enfermedad que ni siquiera es una Neurosis. Que en todo caso es una Neurosis, pero severa. Hay quien las llama Neurosis mal organizadas. Entendiendo por tal estructuras limítrofes con cuadros Border Line o Psicosis, como las Hipocondrías.

 

Felizmente no todos los pacientes son iguales. Muchas “Fibromialgias” son expresión de conflictos que pueden reconfigurarse, saliendo de ese mar de quejas, lamentos y otros desacatos. Lo mismo pasa con las Cefaleas y el Síndrome de Intestino Irritable, por ejemplo.

 

Comprender la Psicopatología no es mucho más difícil que estudiar el metabolismo de los lípidos, el complejo mayor de histocompatibilidad o las drogas modificadoras de la Artritis Reumatoide. Lo que sucede es que no interesa.

 

Los pacientes, que no saben estas cosas, suponen que los Médicos saben todo. Y van a los clínicos a quejarse. Los laboratorios han decidido ayudarlos: conviene subirles la serotonina. Saben bien que los consultorios son un resumidero de la locura cotidiana.

 

Es así que ya tenemos tratamientos “ad hoc”. No podría ser de otra manera: son un inmenso target comercial. Y si no andan los antidepresivos, viene bien la pregabalina. Desde luego tampoco ha sido descuidado el flanco de los estudios. La industria tiene sus creativos: si en un tiempo a alguien con cierto grado de ingenio bizarro se le llega a ocurrir que este cuadro puede llamarse “Mieloencefalopatía Miálgica”, no tardaremos mucho en ver que los pedidos de resonancias magnéticas funcionales aumentan.

 

A los Médicos siempre nos ha ido mal con los “pacientes funcionales”. Nunca se nos ha recomendado hacer el diagnóstico positivo de estos cuadros. Siempre se dice: “mejor descartar lo orgánico”. El razonable intento de retener al paciente, con la sana intención de llevarlo a buen puerto, no debe ceder a la tentación de ofrecer “doctas” explicaciones sin asidero. Son pacientes que de algún modo resultan desafiantes. Muchos ya han pasado por todo el arsenal terapéutico conocido; conocen de las supuestas bases fisiopatológicas. Hay libros sobre el tema, Internet tiene miles de entradas sobre el asunto. También tienen clubes, como el Fibromyalgia Fight Club, con sede en Arlington, VA.

 

Son pacientes que rotan de médico en médico. A veces han visto a un psicoterapeuta; tampoco han tenido gran resultado. Esto es lógico: ya dije que había un déficit representacional. Por ende, son pacientes de difícil acceso al tratamiento.  

 

Todo este análisis es altamente controversial:

 

Tanto en las consideraciones Psicopatológicas y sus dificultades. Tanto en las consideraciones sobre farmacología, que debería llamar psicofarmacología. Tanto en las consideraciones acerca de diagnóstico y forma de encarar el estudio y orientación del caso. Tanto en las consideraciones sobre patologías asociadas. Tanto en el concepto de Medicina y la Formación Médica.

 

Se sabe: el Médico no es un Psicólogo. Pero siempre es demandado desde el nivel psicológico. Entonces…, qué hacer?

 

4- El espejismo de la PsicoNeuroEndocrinología

 

La PNE es gran aporte de la fisiología desde la última mitad del siglo pasado. Gracias a la Inmunología ha logrado armar una de las palabras más largas del castellano y otros idiomas: psiconeuroendocrinoinmunología. Hemos aprendido mucho, pero mucho, de Selye y Laborit.

 

Junto con ella han venido hacia nuestro acervo de conocimiento los Neurotransmisores. En los años ochenta asistimos a un “gran brote” de la Psiquiatría Biológica. Empezamos a comprender mejor el funcionamiento de los psicofármacos, desde un tiempo atrás también de otras drogas, como las tan útiles para el Parkinson. Los Psiquiatras empezaron a dosar, primero en orina, luego en sangre, muchos metabolitos. Serotonina y Dopamina, entre tantas, entraron en escena. Algunos se asociaron a Bioquímicos, se hicieron “empresarios” dueños de aparatos.

 

Ningún Psiquiatra que se precie, hoy en día, pone el carro de los Neurotransmisores por delante de sus caballos. Piensa con la fuerza de su clínica. Que son sus caballos de batalla. No pone el carro por delante de su pensamiento.

 

Los Clínicos llegamos tarde. Ahora pedimos “serotonina”. Es muy complicado decirle “no” a estos pacientes. Tan apurados, tan lectores de todas las boberías que sostienen laboratorios y colegas no tan bobos. No es el caso de quedar mal, como alguien no ilustrado. Hay que tener cuidado de que el paciente “no se vaya de algún otro”.

 

Por eso los Distímicos, esos “depresivos de poca monta”, “esa persona que no llega a fin de mes”, como suelen decirnos los tan ilustrados ilustrativos visitadores médicos, deben “subir la serotonina”. Con drogas que no son complicadas de manejar. Salvo ante la cajera de la Farmacia. Hay que ser poco astuto para darse cuenta de cómo la propaganda va inclinando, torciendo, nuestras indicaciones. Por eso la amitriptilina, un medicamento barato, no figura entre las indicaciones más corrientes para los dolores de la Fibromialgia.

 

La PNE, fuera de la comprensión fisiológica básica, es una superchería. Sirve para engrosar la cuota de incautos que asisten a nuestros consultorios. Es un espejismo. Una ilusión que importa para mitigar el Malestar en la Cultura. Claro que siguiendo su propuesta en poco tiempo lo incrementa.

 

Lo que trágicamente sucede, es que un bastión genuino del conocimiento se ha ido constituyendo como una oferta académica tentadora. Muchos jóvenes son “psiconeuroendocrinológos”. Una mezcla de Papusa y Mimí que no tiene siquiera buen pronóstico. Pues la pseudo PNE se basa en mentiras a favor de la alienación cotidiana. Lo mismo que ciertas corrientes de la llamadas “cognitivistas”, que odian al Psicoanálisis proponiéndose como alternativas curativas rápidas. Nadie de los presentes puede ignorar esto, bajo la forma que sea: pánico, colon irritable, fibromialgia, cefaleas, depresiones, angustia, stress. Palabras cotidianas en nuestro quehacer. Mucho más presentes que Lupus, Linfoma, SIDA, Chagas, Arritmias.

 

5- Enfocando con nuestro enfoque:

 

La llamada Fibromialgia es, en todo caso, un síndrome reumatismal que responde a una patología de la esfera mental. No es, precisamente, una “Enfermedad Psicosomática”, toda vez que se considera a éstas como procesos con lesión anátomo patológica demostrable ostensiblemente, más o menos persistente en el tiempo.

 

No está bien llamarla “patología funcional”. Pues todas las manifestaciones de la función tienen base “orgánica”. Base orgánica supone alteraciones en el sustrato material. Todas las conductas tienen base material, orgánica. Sólo que en algunas se nota más que en otras. Algunas se ven a simple vista, otras con el microscopio, otras a nivel molecular. Pero la “res extensa” está siempre comprometida!. Los antiguos llamaban “funcional” a lo que no podían ver. La Histeria es tan “orgánica” como “funcional”. Charcot, claro está, no encontraba “nada” en los cerebros de sus necropsias.

 

Son pacientes que vienen a nuestra consulta. Pensar en su enfoque es recomendable. Como también lo es el Síndrome de Fatiga Crónica. O la Histeria, o la Hipocondría. El Clínico es el receptor de gran parte del sufrimiento humano. Y es ético prepararse para afrontarlo.

 

A estos pacientes conviene escucharlos con gran dedicación, como a todos, pero si es posible con algo más. Conviene estar atentos a variaciones de su ambiente, a correlaciones con eventos de la vida cotidiana. Conviene conocerlos, igual que a todos; pero como ya dije, algo más en estos casos. Atender a duelos, no sólo a los “macro duelos”, también a los “micro duelos”. Abrir un Espacio de la Narrativa donde la “Guerra del Golfo” que los supone con “Fibromialgia” se transforme en un evento que compromete personas, no a cuestiones mediáticas, sin espesor emocional.

 

Hay que revisarlos bien. Estudiarlos mínimamente; lo que no quiere decir poco. Si viene al caso conviene explicar la “novela de la PNE”. Cada tanto es bueno desenmascarar a los oportunistas. Los Clínicos no iremos muy lejos concediendo graciosamente licencias. Hay que atreverse a contar historias sobre las “novedades en Medicina”. A la gente le gusta padecer de la “ sero-tonina” antes que de la “celo-tonina”,  padecer de sus afectos.

 

Y conviene trabajar asociadamente con un Psicoterapeuta. Para eso es menester conocer sobre la oportunidad y procedimiento general de la derivación. Que siempre será una derivación, no un abandono del paciente. El Clínico siempre será su refugio. El paciente irá a una psicoterapia; de que de antemano será difícil de llevar a buen puerto. Pero hay que intentarlo.

 

Todo esto no es solamente controversial. Es muy complicado. Ser Médico es muy complicado. Los Médicos, como dije antes, posibles refugios ante el Malestar Cultural, tenemos que aceptar nuestro malestar. Si no lo hacemos corremos el mismo riesgo de que las “fibromiálgias”, histerias de nuestro tiempo que vagan por las quejas perdiéndose lo poco o lo mucho de lo bueno que la vida nos brinda.

 

Para eso, nada mejor que cobijarse bajo el lema del oráculo de Delfos: “nosce te ipsum”. Después, la Medicina, ya no Psicosomática, sino simplemente Medicina, vendrá sola a nuestras vidas.