Motivos de consulta muy frecuentes. El médico entre la nosología y la vida Dres. Isaac Abecasis y Roberto Frenquelli

 

 

Motivos de consulta muy frecuentes. El médico entre la nosología y la vida

Dres. Isaac Abecasis y Roberto Frenquelli

 

Columbramos, bien que todavía solo confusamente, un nuevo principio: nuestra vida  vulgar y corriente la de cada cual, como realidad radical y como razón vital. Thalassa, thalassa !!! (…) El hombre no tiene naturaleza si no que tiene…historia (…). La modernidad a puesto la razón por encima de la vida sin darse cuenta que esta  pre existe a aquella (…) El “pienso luego existo” cartesiano, debería ser cambiado por “pienso porque existo”.

José Ortega y Gasset;  “Sobre la razón histórica”  (Buenos Aires, 1940)

1-

Breve presentación de casos clínicos según sus motivos de consulta:

María tiene actualmente unos 60 años. La conozco desde hace casi treinta años. La traté en mis comienzos. Ahora reapareció. Enviudó, volvió a casarse. Tiene dos hijos que podemos llamar exitosos. Tiene jaquecas simples, pero diarias, podríamos considerarla una cefalea crónica diaria. También vértigo, ocasional, ha sido estudiada con procedimientos como TAC y RMN. Es asmática desde jovencita, desde hace muchos años no tiene grandes crisis, se queja de tos persistente, irritativa. Le han diagnosticado un Síndrome de Intestino Irritable. De paso, al hacerle endoscopias certificaron que tiene Hernia Hiatal. Se le extirparon algunos Pólipos Intestinales.  Insiste en que tiene permanentemente temores, a veces con crisis de pánico.

Celina es una joven de 23 años. Delgada, elegante, de muy agradable aspecto. En los últimos meses ha tenido un severo episodio de angustia centrado en la internación de su madre por una cirugía de urgencia. Comenzó con desmayos al aproximarse al hospital, durante las visitas y la visualización de cualquier maniobra de enfermería. Bajó de peso, con disminución del apetito y ligeros trastornos del sueño. Una noche, mientras sucedía una tormenta, tuvo que ser llevada al hospital por un cuadro doloroso abdominal. Se descartó patología quirúrgica o de otro tipo, como la ginecológica. Siguió con dolores. Se le realizó TAC de abdomen y una RMN. No hubo evidencias de lesiones viscerales, musculares ni óseas. Un colega le dijo que tenía una Pubialgia y debilidad de los rectos anteriores del abdomen. Empezó kinesioterapia sin resultado. Se siente triste,con angustia. Su cefalea ocasional aumentó a una frecuencia casi diaria. Decidió cambiar de carrera universitaria sin mayor trámite.

Susana es una empleada de una empresa postal, tiene 45 años. Vive en una localidad del interior de la provincia. Hace unos cuatro años según su decir “colapsó”. Consultó a un psiquiatra que le diagnosticó Depresión “por serotonina baja”. En forma concomitante instaló un cuadro de Síndrome de Intestino Irritable. Se le diagnosticó después Fatiga Crónica.

Cristina tiene actualmente 56 años. La veo en forma salteada desde hace unos quince años. Padece Cefalea Crónica Diaria. Ha desarrollado dependencia a ergotamínicos. Habitualmente requiere ser tratada en guardias hospitalarias donde recibe diversos inyectables por sus cefaleas. Sufre alteraciones digestivas como Gastritis y Síndrome de Intestino Irritable. Padece Depresión, con períodos prolongados de incapacidad laboral y alteraciones en su vida familiar.

Graciela es una abogada de 49 años. Tiene dolores dorsales desde hace 25 años. Según refiere “me hice operar de la columna…, le pedí por favor al médico que lo hiciera, bajo mi responsabilidad…, el no quería”. Le molestan mucho toda clase de ruidos; se entiende como “muy alterada y gritona”. “Nadie me da en la tecla, si bien no pierdo las esperanzas”.  Ha recibido tratamientos psiquiátricos y psicoterapéuticos. Cada tanto se le llenan los ojos de lágrimas, independientemente del contenido semántico de su relato; es cuando hace un cierto rictus y vuelve a “acomodarse” sin romper a llorar.

Rosa tiene 39 años. Es soltera. Trabaja en una oficina. Desde hace unos quince años tiene dolores musculares difusos, con buen estado general y todo tipo de estudios normales. Es hipotiroidea, recibe medicación de reemplazo. Sufre cefaleas, ocasionalmente invalidantes. “Soy muy amarga, de mal carácter. Sufro mucho, ahora no me peleo tanto en el trabajo”. No quiere tomar antidepresivos que le han recetado por el diagnóstico de Fibromialgia. “No quiero hacerme dependiente”.

 

Marcos tiene 54 años. Es Odontólogo. De contextura física importante, me cuenta que ha sido rugbier. No dudo un instante, le digo “usted era pilar”. “Exacto”, me responde. Aclaro que no es petisón, podría haber jugado en cualquier otro puesto si fuera por su estatura. Lo que pasa es que anda haciendo fuerza en todos sus movimientos. Sufre dolores cervicales y dorsales. Le solicitaron una TAC y padeció una crisis severa de angustia cuando fue introducido en el aparato. A partir de allí reitero sus episodios a modo de lo que suele llamarse Síndrome de Estrés Postraumático. Ha visto a reumatólogos y varios clínicos. Todos coincidieron en que tiene una Fibromialgia. “Siempre tuve temores, siendo tan grandote…”.

 

Mauricio es un joven de 30 años. Se declara sufriente de “la columna cervical”, tiene dolores con cierta irradiación al dorso. También una sensación reiterada de cosquilleo, con el labio “hinchado” hacia la izquierda, que se extiende hasta el oído. En ese momento se siente aturdido, con la “cabeza llena”. “Tengo un dolorcito y voy al médico rajando”. “Ya me miran raro”.

 

2-

Metálogo “El Médico entre la nosología y la vida”

Un metálogo en un tipo de conversación donde el tema abordado, generalmente problemático,  de alguna manera también queda incluido en la estructura desarrollada en el mismo diálogo. Es un término acuñado por Gregory Bateson.

 

FRENQUELLI: Ayer estuve en el cementerio de la Recoleta. Fui a ver donde está Alfonsín. Los restos de Alfonsín. Alfonsín está en todas partes. La información, digamos. Así que yace junto a Leandro Alem, Hipólito Irigoyen, Elpidio Gonzalez y Arturo Illia.

ABECASIS: Dicen que van a hacer una tumba aparte. Yo lo dejaría ahí.

F: Pero lógicamente. ¿Qué mejor homenaje? Inmediatamente que leí esa placa, porque yo no la recordaba, en ese mausoleo,  que seguramente lo había visto antes. ¿Para qué otro mausoleo? Que pecado hacerle otro a este hombre. Hay que dejarlo allí…, está bárbaro donde está. Va con toda una tradición del pensamiento y de la política Argentina.

A: Mira Roberto, justamente, y en una de esas puedo comentarlo en una charla, este librito son cuentos de Luigi Pirandello. Los cuatro primeros cuentos son con los que hicieron la película “Kaos”. ¿Vos te acordás de la película “Kaos”?

F: Si, si.

A: Y tiene una especie de ensayo entre los cuentos que se llama “Los pensionistas de la memoria”, que dice exactamente lo que vos dijiste. Dice: “La gente acompaña a un amigo o a un pariente en los últimos de una grave enfermedad. Después lo ve morir. Yo diría que con alivio, porque es muy feo todo este espectáculo de la agonía. Después lo lleva al cementerio, lo pone en la tumba, hace un suspiro de alivio y se va. Ya terminé con este asunto. Me vuelvo a mi casa. Están equivocados. El muerto no existe. Y además, vive con ustedes congelado en las imágenes que ustedes tenían de él. Él deja de modificarse. Yo por ejemplo fui a hacer mis estudios superiores a Bonn, en Alemania”, y dice: “Y siempre encontraba creo que un sombrerero, un tendero, parado en la puerta de la tienda. Se llamaba Herr Herbst y  me saludaba y me decía buen día señor doctor.”

F: Herr Doctor…

A: “Y ya han pasado 30 años y el señor Herbst  permanece en mi memoria parado en la puerta de su tienda, que tal vez no existe ya, pero es lindísimo. Ustedes creen que este hombre muerto que han llevado al cementerio ha perdido el mundo. No es así. El no perdió nada. Nosotros vamos a seguir mientras estemos vivos recordándolo. Pero hay una cosa que nosotros hemos perdido. Hay una cosa que se ha muerto en nosotros. El ya no piensa en nosotros.”

F: Claro.

A: Una persona que se va de viaje, puede irse de viaje muchos años pero uno sabe que está vivo. Y dice: “Debe estar pensando en mí.   Debe acordarse de mí.” Y esto vos recordarás que está en la película “Kaos”. En el episodio final aparece Pirandello que va a visitar la casa de la madre que ha muerto y recuerda que la madre le dijo: “Vos quédate tranquilo Luis que yo te voy a acompañar el resto de tus días”.

¿Qué te pasa?

F: Nada, es que me pica el ojo porque tengo una ligera alergia crónica. Entonces hago así con el pañuelo, es un gesto como si  tuviera un tipo particular de emoción…, como llorando…,  y aparte el tema que estás hablando es muy emocionante, por lo tanto cierta lógica contextual indicaría que yo estoy triste…; esta situación resonaría en vos como en “espejo”, se activa esa imagen en vos… 

Después vamos a hablar de esto, de la cuestión de las neuronas espejo…

A: Claro, era como si hablara nuestra madre. Yo me acordé de un escrito tuyo contando un sueño con tus padres, con las cortinitas… . Y que vos decías: “Que me importa la interpretación de los sueños”.

F: Ah, sí. Fui muy criticado por esa expresión. Está en un capítulo del libro “Psicosomática”. Fue tomado como que a mí no me interesaba la “Interpretación de los Sueños”. Me tomaron al derecho. Una amiga psicoanalista me dice: “¿Pero cómo?”. “Léelo de nuevo”, le digo.

A: Eso es un rasgo esquizofrénico. Es como si yo le digo a un tipo dame la mano y se corta la mano y me la da. Esa es la falta de la función metafórica que es propia de la esquizofrenia.

F: Hay que empezar a distinguir. Se ve que lo ha leído apurada.

A: Entonces con este asunto de la información que vos querías al principio recuperar, la información cristalizándola. Yo te hablo de Pirandello que tiene toda esa información en la cabeza a partir de sus muertos. Nos podemos introducir en este tema que a mí me parece que tiene que ver con una epistemología básica y con una biología básica, actualizada, porque la biología con la que se piensa en medicina es una biología obsoleta, anacrónica, que nos impide ubicarnos en estos temas que vos vas a traer ahora. Y por intermedio de esta epistemología yo diría que  a través de los órganos de los sentidos y de los receptores viscero y propioceptivos nosotros intuimos… en el sentido epistemológico del término intuir… ¿no? No en el sentido corriente de una percepción indefinida de los hechos sino percibir por los sentidos. ¿Qué es lo que percibimos? Fenómenos, hechos, sucesos puntuales ubicados en el tiempo y en el espacio, únicos e irrepetibles. Nadie puede repetir nada. Pero como estamos en un universo caótico, una cantidad impresionante de percepciones,  nos impide pensar. Entonces… ¿qué hacemos? Reunimos una enorme serie de hechos individuales, de fenómenos que tienen algún rasgo en común que nosotros elegimos, y convenimos con la gente que comparte nuestra disciplina en elegir, entonces hacemos una abstracción y construimos un concepto. Entonces esta cuestión epistemológica básica,  que es necesario actualizar aunque era la de Aristóteles, pero el hábito ha pervertido esto a través de los siglos haciéndonos caer en el error básico que Aristóteles llamaba reificación (transformar un concepto en una cosa). Esto lo hemos hecho los médicos: construir un concepto que es el de enfermedad con una serie de hechos que tienen rasgos comunes y suponer que la enfermedad tiene existencia real. Cuando tiene que estar en nuestra cabeza. Es una manera de comprenderlo. Entonces, una vez que se transforma en una cosa el enfermo tiene esa cosa. Y el médico también lo cree. Y piensa que tiene que sacarle al enfermo esa cosa que tiene. Yo diría que esa es la epistemología básica. Y con respecto a la biología básica, tengo que decir que todo lo que existe en el mundo es materia, energía e información. Y que incluso la materia y la energía podrían ser descritas como un continuo que en determinadas condiciones se expresan como energía y en determinadas condiciones de temperatura, presión, etc.  se manifiesta como materia. Es el continuo materia-energía. Y por otro lado está la información que no es materia ni energía, sino que es un orden que tiene la materia. Por ejemplo, si nosotros metemos en una campana hermética, una puerta hecha de madera y la incineramos, recogemos los gases y los residuos sólidos y los analizamos, probablemente la fórmula sea muy parecida, la formula química elemental, sea muy parecida a la de un cuerpo humano, porque está hecha con un árbol que es una sustancia viva, con la diferencia de que ésta materia está en un estado caótico. La vida no es más que un orden peculiar del continuo materia y energía; y ese orden está determinado por la información genética que le da origen y luego por la información de las memorias inmunológica y neuropsíquica que la defienden de la disolución y le permiten seguir viviendo durante un lapso “x”. Entonces con esa biología básica podemos decir que no existen enfermedades orgánicas y funcionales porque es imposible que se altere la función sin alterarse la estructura; que en realidad lo que se altera es la información en todas las enfermedades; y que no existen enfermedades psicosomáticas y otras que no lo son porque el aparato psíquico no es más que la expresión subjetiva del más alto nivel de complejidad de la información y por lo tanto tiene que ver siempre con cualquier conducta de cualquier ser vivo.

F: Bueno, me gustó. Estamos girando a altas velocidades. Vine contento de Buenos Aires. Esta mañana salí a caminar para gastar un poco de energía porque tenía miedo de sobrepasar los niveles de ideación, así que voy a tratar de decirte algunas cosas. En principio son tres.

Una  es una casualidad. O bien… no lo sé. Vamos a llamarlo casualidad. Que es el tema de Pirandello. Porque estoy armando unas clases y tomé audazmente a Pirandello en “Seis personajes en busca de autor”. Fundamentalmente leí el prólogo, que casi ya es un libro independientemente de la obra, y lo tomé en cierto sentido,  me pareció entender que este hombre era un filósofo, un pensador extraordinario, que tenía una proyección artística además, y muy buena por cierto. Empecé a pensar en el tema de los personajes como intentos desesperados, digamos, que pueden tener distintos aspectos de nuestra vida, para tratar de tomar forma en acto. Pirandello trabaja mucho el tema de la forma. Yo creo que es aristotélico, el tema de la forma y la idea, y de cómo las ideas de repente  tienen existencia propia, están allí, como decíamos recién, no es la inmaterialidad, el éter, sino que están puestas en distintos lugares. En las distintas memorias y cómo realmente finalmente tienen existencia propia. Para todo esto habría que hablar acerca de la obra los “Seis personajes en busca de autor”. Pero él dice que finalmente los personajes piden y reclaman su propia existencia. Dice: “Han nacido vivos y ¿por qué no dejarlos vivir?” Casi como que se le imponen al autor. Esto lo dejo así, medio desprolijo porque a lo mejor no me da mucho más el cuero. Pero quería agradecerte el comentario de Pirandello. Porque la clase que estoy armando es de distintos personajes que  han participado en la conformación de la psicología contemporánea. Que en realidad son autores pero yo los tomo como personajes en busca de autor,  porque desde la inmediatez que a veces tenemos,  no sabemos que estamos hablando de otras personas, no sabemos que estamos habitados por ellas. Por ahí uno se olvida de estas personas que nos habitan. Por ejemplo, cuando uno estudia Freud se da cuenta que este está habitado por Herbart que era un psicólogo,  filósofo y educador alemán que fundó el concepto de representación a partir de Kant; o que está habitado por Jackson que tomó la estructura del sistema nervioso central y la marcha filogenética que está implícita dentro del sistema nervioso que luego Freud lo toma del concepto de fijación y regresión.

A: Cuando habla en “El malestar de la cultura” sobre las distintas fundaciones de Roma.

F: Claro. Y así. Esa es la clase sobre el texto de Pirandello.

La otra cosa que te traje. Lo digo así porque es un tema que yo vengo trabajando…  es un texto de Samuel Arbiser que se llama “El legado de David Liberman”. Parece algo desordenado lo que te estoy diciendo… pero después vamos  a tratar de darle una vuelta. Esta es una charla que van a dar en la Asociación de Psicoanálisis dentro de unos días,  van a tomar la Escuela Argentina y sus grandes pensadores.  Entonces, ya pensando más precisamente en el tema de este Congreso y sin ánimo de querer hacerlo muy lungo y pesado, me puse a leer y te quería comentar un pequeño parrafito que vos lo vas a agarrar enseguida.

“El sentido terapéutico o iatrogénico de un proceso psicoanalítico no se da por adelantado, sino que la performance de ambos miembros del diálogo, acorde con la postura vincular, está mutuamente condicionada y, por consiguiente debe ser permanentemente evaluada. Dicha postura vincular puede verse reflejada en su definición operacional de la transferencia donde afirma que… la evolución de los procesos psicoanalíticos ha puesto en evidencia que, si bien el analizando, por sus series complementarias  traer al análisis cierta disposición a desarrollar determinadas transferencias y no otras, es el ámbito en el que se desarrolla la sesión, unida a las características personales del terapeuta y al esquema referencial con el que el paciente es abordado es lo que decidirá, en última instancia, las direcciones posibles del proceso analítico.”

Leído así probablemente resulte chino básico para una persona que desconoce el psicoanálisis. Pero si uno sustituye “proceso analítico” por “consulta médica” y sustituye alguna otra palabra como “transferencia” por “las corrientes emocionales que suceden en la consulta”… ya puede ser otra cosa. Lo que está queriendo decir Liberman es que la psicopatología, tal como nosotros la venimos pensando, según las expresiones  “este es un enfermo psicosomático”, “este es un borderline”, “este es un neurótico”, “este es un psicótico”, o si lo queremos decir más simple, este es un “loco de mierda, o “no tiene nada” como suelen decir nuestros colegas “ este no tiene nada, es un histérico”. O cualquier epíteto así, de tipo agresivo. Lo que quiere decir Liberman es que cualquiera de estas definiciones operacionales deben ser sometidas a lo que es la relación vincular. Entonces este es también uno de los centros del problema. Porque si una persona viene a consulta y tiene todo lo que yo conté en las historias anteriores y uno no lo puede poner en un marco interactivo lo que hace es fijarlo en un problema y no le da posibilidad de transformación.

A: Claro, si vos ayer no hubieses ido a Buenos Aires y hoy no me hubieses contado que estuviste en la Recoleta yo no agarro el libro de Pirandello. Es decir que fue en el vínculo que yo lo busco a Pirandello; sino a lo mejor tengo ahí mismo “El mito de Sísifo” de Camus y hubiera agarrado “El mito de Sísifo”.

F: Claro. Eso es lo divertido de la vida. No sabemos qué habría pasado. Pero lo que pasa…lo que  trágico es que si un tipo va a un consultorio y dice: “A mi duele allá y acá”… y el médico le dice: “¿Ah si? Le duele…”  y se centra en un punto doloroso o si es más obsesivo en los dieciséis puntos de la “Asociación Americana de Reumatología” y rápidamente dice…: “Sí, efectivamente esto es una Fibromialgia”; en ese momento está haciendo una operación técnica, bien iatrogénica en el sentido pichoniano. Pichon Riviere se refiere a la acción del médico en general, no se refiere a la iatrogenia como enfermedad, se refiere a la acción. Iatrogenia en sentido amplio; así es como está tomado en el párrafo que leía.

A: Claro etimológicamente iatrogenia es todo lo que produce el médico. Si uno quiere hablar de la enfermedad tiene que hablar de iatropatogenia. Por eso cuando uno dice la acción del médico nunca es inocua: es terapéutica o es iatropatógena…

F: Bien. Esta es una es una expresión clásica tuya.

A: Porque a mí me parece que iatrogenia es definir todo lo que hace el médico. Lo bueno también es iatrogénico.

F: A mí me parece un concepto interesante para esta unidad es… tratar de pensar la consulta médica o el encuentro médico-paciente como un diálogo, como una conversación. Con un concepto de vínculo. Y que dentro de ese diálogo, precisamente según cómo se implemente el diálogo, se va a producir esa reunión de hechos con rasgos en común a los que vos aludías. Haremos una abstracción y crearemos, junto al paciente, un concepto que llamamos enfermedad. Como concepto operacional.  ¿Por qué operacional? Porque permite operar sobre eso que llamamos enfermedad. Entonces, si no hay diálogo,  si el encuentro no tiene alguna característica que inexorablemente tiene que poner el médico, rápidamente hay tendencia a cosificar el problema de estos pacientes. Y se transforma en una situación que tiene muy mal futuro. O que  por lo menos es muy pobre en comprensión, destinada a cierto fracaso.

A: Claro, porque le mata el alma, como dice Ricardo Palma: “No son muertos los que en dulce calma la paz disfrutan de la tumba fría, muertos son los que tienen muerta el alma y viven todavía”.

F: Que suerte que tienes…,  cómo te acuerdas de esos versos…

A: Vos me haces acordar  esas cosas. Las tengo guardadas en la memoria. Son pensionistas de mi memoria. Pero vos tocas la puerta. Porque cuando se obtura el proceso que el paciente trae a la consulta con un diagnóstico, se le pone una lápida y se le mata el alma..

F: En realidad si uno se olvida del concepto de diálogo y de conversación terapéutica, estás frito. Seguro, el médico tiene que hacer un diagnóstico operacional mínimo para empezar a trabajar. Vos te imaginas que frente a un Dengue hemorrágico, ahora que se habla tanto, es conveniente darse cuenta lo más rápidamente posible.

A: Claro, enfermedad aguda grave. En este tipo de enfermedad uno no tiene mucho tiempo para pensar.

F: Si pero igual el diálogo se va dando.

A: Sí, se va dando pero mientras se va dando uno tiene que ir haciendo. A Dios rogando y con el mazo dando.

F: Por eso. Hay siempre dos niveles de intervención. Pero si no se da el otro nivel, el del diálogo, el fracaso es muy posible. Porque a veces se complica una enfermedad somática aguda por el mismo fracaso del diálogo, a veces con un gesto…, una palabra. 

Bueno,  lo tercero y último que te digo, es sobre Aristóteles. Pues vos, me parece que traes algo muy interesante. Aristóteles que era hijo de un médico, era un empirista. Desarrolló mucho sobre lo que yo he encontrado en epistemología como empirismo descriptivo. El hacía grandes descripciones,  las ponía como ejemplares, como ejemplos. Y no era un empirista a lo Pitágoras, de la medida.  La medicina está más volcada a la matematización, a una suerte de “numerología estricta”. En vez el empirismo aristotélico era una descripción detallada con una cierta lógica, que permitía establecer alguna operación. Pero no era un encierro en la medida. Lo digo porque el empirismo es una mala palabra para algunos autores. El empirismo en algunos campos de la Psicología es una palabra denostada.

A: Yo me acuerdo que cuando daba clases en Psicología, en la primera clase  hablaba de Russell. Y un alumno me dice: “Russell, ese empirista”. Y ahí nomás lo criticó. Entonces yo le digo: “Vos querrías refutarlo a Russell. Pasá al pizarrón y refutalo a Russell”. Con lo cual el tipo me odió porque  no lo podía refutar.

F: Y esas eran épocas muy ardorosas en la facultad.

A: Si. Ellos los llaman empiristas lógicos.

F: Freud era un empirista. En realidad no se puede trabajar si uno no tiene en cuenta cómo se desarrolla la conversación, porque algo con los sentidos tienes que experimentar, sino se cae en un mal tren.

Bueno eso te quería decir. Lo de Pirandello es una ocurrencia que sucedió acá. Un acontecimiento singular en el encuentro que tenemos. También supone el permitir el despliegue de un personaje en su total dimensión vital. Permitir el  despliegue narrativo del paciente.

Luego la idea de Liberman. Viste como empezó Liberman, a su primer libro lo llamó   “Semiología psicosomática”, que es su tesis doctoral. Allí toma el método historiográfico. Después saca “La Comunicación en Terapéutica Psicoanalíica”. Luego “Lingüística, Interacción Comunicativa y Proceso Psicoanalítico”.  Me pareció lindo esto que vimos en el sentido de que  el vínculo es lo que realmente define las cosas. Y al abarcar el vínculo se da el proceso de transformación de lo que uno llama la enfermedad. Mejor dicho, la enfermedad se crea en el vínculo. Esta es la famosa historia que sustenta la máxima hipocrática “no hay enfermedades sino enfermos”. Cada encuentro transforma hasta el nivel de construir la enfermedad misma; ya no como “enfermedad cosa” si no como “modo de estar en el mundo junto a los otros”. Como modo de vivir. Como proceso.

F: Mira, también  yo vine con la idea de hacerte una pregunta, que está prácticamente respondida. La del estilo de estos pacientes. Me gustaría ver si podemos definir un estilo particular de estos pacientes. A lo Liberman. Entendiendo por estilo una configuración, una descripción semiológica si quieres, que proponen los pacientes de este tipo. Su modo prevalerte de interactuar, de comunicar, su manera de expresarse. Que va a condicionar mucho el proceso diagnóstico y terapéutico.

 

Pienso que  incluso has respondido  estableciendo una cuestión que tiene dos frentes: el del paciente y el del médico. Pero bueno, la pregunta viene en el afán de ponerle algún nombre al estilo. Porque el de paciente con personalidad infantil no estaría mal si uno logra desarrollar largamente qué significa infantil desde el punto de vista del procesamiento de la información y desde el punto de vista de cómo se perciben las emociones y se las tramita. Liberman  llamaba así a los Psicosomáticos. Pero me parece que no se ajusta mucho a estos casos que estamos planteando.

 

En última instancia, lo que está en la base de esto es un modo de tramitar la angustia, la existencia, a lo que vos hacías referencia hace un rato cuando no estábamos grabando.

 

Entonces cuando ibas hablando, a mí se me ocurrieron las siguientes palabras: el paciente confuso, desorganizado y que busca precisiones. Después se me ocurrió: el paciente angustiado, obstinado y obcecado que busca precisiones. Porque estos pacientes un problema que tienen es que se enojan muchísimo si perciben alguna de dos cosas: cuando ellos empiezan a relatar, a poco tiempo que uno les dé lugar para que desplieguen la palabra, cuando uno los deja hablar,  haciendo simples maniobras como para que la consulta no se termine rápidamente, o bien no se los interrumpa en su discurso con un  "Bueno, venga que lo reviso" o, tal vez mucho peor, que uno les diga - antes de revisarlos -  "…bueno, le voy a pedir unos análisis" o "tome tal cosa"… A poco que uno haga una pequeña maniobra para facilitar su relato..., a esta gente enseguida es invadida por la angustia. Y se les nota que tienen como una impulsión a llorar; no nítidamente un quebranto. En este momento los pacientes se enojan y hacen un esfuerzo por torcer el eje directriz de su discurso. Y también se enojan mucho si uno les quiere sugerir lo que ellos llaman “un psicólogo”. "¿Usted me quiere decir que esto es psicológico, me va a mandar a un psicólogo ?”.  Se ponen muy mal si detectan la mínima intención de demostrar que eso no podría ser otra cosa que un Síndrome de Fatiga Crónica ocasionado por el virus de Epstein Barr. Realmente es muy peliaguda la situación. Ellos buscan la precisión,  salir con que “tienen Fibromialgia”, casi mejor diría  con que “son una Fibromialgia”.

 

Abecasis: Claro, yo por eso te decía que no hay inocentes, que él ha decidido en algún lugar de su aparato psíquico, mantenerse obcecadamente en ese lugar y esto... ahora me voy acordando de otra poesía: "La elegía de los moros españoles", romance del siglo XV de autor anónimo que dice:"Ay de mi Alhama (Alhama era la fortaleza que defendía Granada)cartas le fueron venidas de que Alhama era ganada, las cartas echó en el fuego y al mensajero matara". Se enfureció. Además creo que está diciendo que el mecanismo de defensa fundamental de estos pacientes es la renegación. Es decir que no está reprimido eso, está ahí al lado eso, nada más que uno no mira.

 

F: Freud toma esta cuestión de...esto del rey, no sé cómo se llamaba exactamente, en Córdoba.

 

A: El Calífa Boabdil, a quien la madre le dice: "No llores como mujer lo no te supiste defender como hombre."

 

F: Freud lo trabaja, no me acuerdo en qué obra está. Te digo que yo me llevé una sorpresa porque claro, lo quiere matar al mensajero.

 

A: Lo mata.

 

F: El médico ahí en realidad es el mismísimo mensajero. A estos pacientes no les gusta aceptar la noticia de su angustia. Este tipo de pacientes no son iguales a los hipertensos y coronarios. Por citar a los clásicos enfermos psicosomáticos. Este tipo de pacientes que estamos planteando son más difíciles.

 

Entonces bueno, llamémoslo el paciente angustiado, confuso, obcecado, obstinado, el que busca precisión. La precisión que él quiere. Quiere tener un Síndrome de Fatiga Crónica, con todas las letras. Le viene bien el rótulo.

 

No me sale una denominación del tipo de estilo  más sintética y elegante. En realidad no se parecen mucho al llamado paciente sobreadaptado. Vos decís que es porque tienen algo del conflicto más cerca de la conciencia.

 

A: Sí, lo tienen ahí nomás. Entonces vos los querés tocar y ya se ponen a la defensiva. En cambio el otro tipo de paciente puede mostrar perplejidad: un coronario, un hipertenso o un ulceroso,  te mira pero no se enoja porque no lo tiene ahí.

 

F: Perplejidad es un adjetivo que podría ir muy bien si uno quisiera hacer una diferencia semiológica. Es cierto, los coronarios o los hipertensos se sorprenden…, es como si sintieran “cómo yo padezco eso ?…”, se sorprenden, en vez éstos no. Se enojan mucho. Se enfurecen.

 

A: Porque habitualmente tienen una historia donde algún otro le dijo que era neurótico o lo mandó al psicólogo, es decir, está vacunado como éstos que sufren la segunda picadura del mosquito que trasmite el dengue.

 

F: Bueno, está bien. Esa era una pregunta que te quería hacer.

 

A: Podría ser un paciente emperrado porque tiene un hueso que no  quiere soltar. Uno le dice: "Tomá este otro que tiene mas carne."

 

F: Obstinado podría ser. Que busca precisión no sería justo. Más bien busca certificar lo que piensa.

 

A: Busca confirmación.

 

F: Que busca confirmación. Busca ser confirmado.

 

A: También busca ser inocente. El paciente quiere tener una enfermedad que le ha venido de afuera. No quiere que se suponga que ha participado en su génesis.

 

F: El paciente obstinado que busca ser inocente. O bien el obstinado por ser declarado inocente. Habría que ajustarlo un poco. Es cierto, porque tiene imaginación. En el fondo por algo vienen. A buscar un alivio ¿no? Porque si no, no vendría. Yo a los pacientes los recibo desde este grupo que son un montón...

 

A: Vienen para tirarle un hueso a los parientes que les dicen que vengan.

 

F: Algunos tienen también una fatiga en el sentido de que están también ellos cansados de la situación. El Yo de estos pacientes algún grado de satisfacción busca. No meramente lo que sería el goce, obtener  placer en el dolor al estilo lacaniano. Algún crédito hay que darle porque algunos se quedan y desarrollan una psicoterapia. Crédito en el sentido de una búsqueda genuina de cambiar algo en sus vidas.

 

Está muy bien lo que vos decís… que probablemente tengan un poquito más de permeabilidad, lo que por un lado los hace interesantes y por otro lado los hace mucho más complicados. Interesante porque se lee un caso menos simple. Porque en realidad son personas que en la entrevista desarrollan fácilmente angustia. Complicados por que se resisten a lidiar con sus vivencias de angustia.

 

A: Lástima que uno no disponga siempre de un grupo adecuado, porque el lugar ideal para ellos es un grupo terapéutico. Ahí pueden hablar cuando quieren o pueden, o bien callarse. Tengo una paciente así en un grupo a quien otra siempre la empuja a hablar de temas sexuales. Ella responde: “Yo no vine acá para eso, es demasiado íntimo” y se pone a hablar de la enfermedad de la madre.

 

F: Te voy a hacer una pregunta en términos simples: ¿con qué rótulo venía esta paciente?

 

A: Con trastornos leves, de Colon irritable, de Fatiga crónica y de Fibromialgia, pero ninguna perfilando un cuadro completo. Contracturas de cuello y espalda, dolor de cintura, períodos de cansancio, períodos de constipación.

 

F: Es un buen ejemplo, vos tenés mucha experiencia en grupos. La primera lectura que uno puede hacer es que es una histérica. Después, de una manera mucho más violenta está señora que la impulsa a hablar de sexo… seguramente  la pretensión que tenía era depositar en ella cuestiones personales. Uno habla siempre de sexo aunque no esté hablando precisamente de genitales u otras cosas. Eso a veces cuesta trabajo entenderlo. Pero bueno, esto podría tener que ver con otra charla. No nos desviemos del eje de la charla.

 

Está muy bien lo que vos decís del grupo y de los caminos colaterales porque lamentablemente es una cosa muy poco desarrollada en el campo de la psicoterapia. Y es tan necesaria porque abre el espectro de posibilidades terapéuticas.

 

A: Y yo tengo un grupo que al incorporar técnicas corporales, facilita la despsiquiatrización del tratamiento orientándolo más hacia la salud que a la cura. Estoy con mis hijos, David y Débora. Ella instrumenta estas técnicas.

 

F: Y además está el enorme facilitador de la práctica gestual. La verdad que es interesantísimo. Además de la enorme satisfacción de trabajar con tu hija. Yo creo que es un placer que debes tener, qué suerte !.

 

Es una terapia grupal con el refuerzo de ese facilitador. Y  volvemos al tema de las neuronas espejo. Porque en realidad las neuronas espejo son un grupo de neuronas motoras que se disparan en presencia de un acto efectuado por un congénere o alguna otra figura viviente, sin desarrollar el movimiento porque hay una vía inhibitoria sobre el área cuatro que es la vía efectora final. Son neuronas premotoras que “calcan” el movimiento observado pero lo calcan emitiendo conexiones con los centros emocionales. Por eso se sostiene que estas neuronas serían un dispositivo neurofisiológico básico de los actos de la imitación, empatía e identificación. Además tienen conexiones en el área de Broca. Conexiones sorprendentes en el sentido de que por ejemplo, la ejecución de un movimiento para tomar una pieza grande genera en el área de Broca la posibilidad de un sonido en correspondencia con el objeto que se toma. Porque al abrir la mano genera una emisión que está en correspondencia con ese movimiento que ejecuta la mano . Entonces el impulso a hablar estaría ligado al movimiento. Uno siempre vio al movimiento como una cosa tosca y separado del pensamiento;  y el movimiento en realidad es uno de los precipitados básicos de la historia relacional de las personas. Los movimientos del bebé, de la mamá, el darlo vuelta, el girarlo, el hablarle. Porque en realidad lo de las neuronas espejo lo saben las madres porque el chico las imita. Lo que ha hecho Rizzolatti es darle una letra neurofisiológica a una observación conocida, pero en el movimiento hay un precipitado de historia vincular, relacional y afectiva. Entonces cuando hay una persona que va a una terapia y se mueve tiene como una sensibilización mayor a producir asociaciones verbales y la posibilidad de unirlas más a los contenidos más elementales de su psiquismo. Es lo que siempre dijimos del psicodrama. Bueno, la matriz teórica sería ésta: que las neuronas espejo son los primeros ladrillos de la constitución del pensamiento, para no decir de la subjetividad.

 

A: Estaba acordándome cuando vos decías esto, que el otro día estaba el nieto de Hada, que  tiene dos años, y no habla. Y la primita, que es mujer y  más chica, habla todo. Esta es una observación común de las madres que tienen varones y nenas. Las nenas hablan mucho antes. Bueno, este nene habla con señas. La abuela estaba tomando soda y yo le digo a él ¿Vos querés jugo? Él me dice que no,  con un movimiento de cabeza y señala el sifón. Le sirvo soda y dejo el sifón a su lado. Entonces me hace una seña indicando que lo ponga otra vez en el lugar de donde lo saqué. Es todo movimiento corporal. Es como vos decís: el movimiento precede a la función de la palabra.