Tesis Doctoral / Roberto C. Frenquelli / "Conociendo al enemigo oculto" (IV)

 

La cifra

 

No hay una sola imagen. No hay una sola hermosa palabra, con excepción dudosa de testigo, que no sea una abstracción.

 

Estas páginas buscan, no sin incertidumbre, una vía media.

                                                           J. L. Borges, “La cifra”

 

 

El momento de la noticia es siempre traumático. La cifra, no solamente de la presión arterial anómala, de cualquier otro parámetro también, es siempre un habitante de los consultorios médicos.

 

“No puede ser..., yo soy de 12/8, toda la vida...” . “Es raro..., ¿estará bien el aparato?..., perdone doctor...; mirá vos..., nunca me pasó”.  

 

Es una especie de testimonio sobre el cual se entrejen diagnósticos, pronósticos, terapéuticas. En fin, destinos. El número toma lugar relevante en la escena; impostergable, tarde o  temprano, vendrá a ocupar irremisiblemente su espacio. A modo de un tirano que ha sacado su carta de ciudadanía en los terrenos ineludibles de la fisiología, la cifra es una palabra que viene a recubrir con cierto sentido las imágenes de complejos mecanismos neurohumorales que habitan nuestro interior.

 

“Doctor, ¿cuánto tengo?”, es la pregunta, casi ruego, que siempre se espera. Tanto por el paciente como por el médico. “¿Cómo ando hoy?”.

 

El “no puede ser...” tiene diferentes acepciones según diferentes momentos. Siempre desconocimiento, es en la emergencia de lo agudo, en el primer choque con esa realidad que se presenta como nueva, extraña. Momento traumático, es entendible, por ende esperable. Pero pasado este momento inicial, el “no puede ser”,  puede cobrar otro sentido: el “no es,  no existe”. Es el campo de un mecanismo usual en los humanos, muy frecuente en los consultorios médicos. Desde ya en diferentes tipos de casos, mucho en hipertensos. Mezcla de conocer y desconocer, de aceptación y rechazo, este estado puede entenderse desde el concepto freudiano de “escisión del yo”. “No soy hipertenso”, “Si soy hipertenso”. 1

Veamos estos pasajes donde dos entrevistados nos informan sobre el tema. El primero, médico rural; el segundo, un joven internista.

 

191- Eor: ¿Vos le decís la cifra?

 

192- MCREo1: Eh, hay, hay personas, esté, que por más confianza que tengan con el médico, pareciera que el aparatito les da miedo, y si me da alta la primera vez, y la segunda me da normal o casi normal, esté, no se la digo. Está bien.

 

193- Eor: ¿Y si él te la pregunta?

 

194- MCREo1: (Silencio) Cuando, si, eh, si está muy, muy alta, no se la digo, si está muy, muy alta no se la digo.

 

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186- Eor: ¿Vos le decís el valor de la presión al paciente?

 

187- MCUEo9: Sí. Eh... (hace una pausa breve)... generalmente, le tomo dos veces, o dos o tres veces, depende los valores que haya tomado...

 

188- Eor: Mmm.

 

189- MCUEo9: ...manejando los tiempos.

 

190- Eor: ¿Y, y...

 

191- MCUEo9: Si después lo...

 

192- Eor: ...cómo hacés con esa información?

 

193- MCUEo9: (Hace una pausa) Generalmente, si está muy alta, le digo que está un poco alta la presión.

 

194- Eor: Así expresás, usás esa palabra...

 

195- MCUEo9: Ajá. Sí.

 

Un momento difícil de la consulta. El momento de una cierta desilusión. De un cierto duelo. El médico es sensible a esto. No solo porque debe intentar ciertas operaciones técnicas comunes para tratar de mejorar su diagnóstico (como por ejemplo  ver si se trata de una hipertensión establecida, sostenida; analizar aspectos etiológicos y fisiopatológicos; valorar el nivel de severidad; las repercusiones sobre los distintos sistemas; otras perturbaciones metabólicas asociadas; etc.), sino también por que debe comunicarle esto a su paciente. Este es el momento que algunos caracterizan como aquel que hace surgir lo que se entiende como cierto “paternalismo” médico. Lo que llevaría a no comunicar el valor exacto, eventualmente dando ciertos rodeos, comunicando valores menores (“está un poco alta...”).

Cualquier médico sabe que los pacientes no son números. Menos ciertos valores ligados a diferentes parámetros fisiológicos. Sin embargo, es evidente que cierta desilusión sobreviene ante el quiebre de un ideal. Una concepción “numerológica” de la vida parece impregnar la escena atrapando las emociones. Es el momento en que una epistemología muy acendrada en el pensamiento general y médico irrumpe: un modo de pensar que implica la primacía de número como dato. Esta errónea analogía, cristaliza el conjunto de relaciones, de pautas que conectan, propias de los hechos.

 

166- MCBEo2: (...) Yo, por lo general, si le encuentro presión a un individuo, sé que es de esos que tienen miedo, ¿si yo le digo que tiene presión, se me va a disparar? Le digo, mirá, vamos a volver a controlar con un análisis. No tenés presión, hay algo, ¿viste?, que parecería, tendría que, ¿eh?, verse con un análisis, si no tenés otra cosita, la orina, todo eso; entonces, lo vuelvo dentro de un tiempito, diez o quince días, a controlar la presión. No se lo digo de entrada...

 

El diminutivo “una cosita” puede considerarse adscripto al llamado paternalismo médico. Expresión a la que adhiero en un cierto nivel. Pero que entiendo como meramente formal si no nos centramos en lo que pienso como un plano más profundo: el de la epistemología implícita de la práctica médica corriente.

Una isla con dos montañas, al subir el nivel del mar, puede transformarse en dos islas al superar las aguas el nivel del valle que las separa. Es evidente que la pauta cualitativa estaba latente antes de que la cantidad influyera en ella. Gregory Bateson2, con cuyas ideas me muevo en este momento, dice: “Lo que parece ser la génesis de una pauta por la cantidad surge cuando la pauta ya estaba latente antes de que la cantidad influyera en el sistema”. Una cadena sometida a tensión se romperá seguramente en el eslabón más débil, preexistente. “La cantidad no determina la pauta”, nos dice. A lo que puedo agregar en relación al hipertenso y su médico: “La cifra no determina la situación”. El paternalismo es en todo caso una máscara que recubre el modo de entender el proceso salud-enfermedad. Y más también, viene a distorsionar la relación médico paciente.

Lo que llamamos enfermedad, una abstracción, no es más que un conjunto de relaciones, contexto que adquiere un cierto significado. Al reducirse al número, pese a las ya sabidas manifestaciones concientes de que los pacientes no lo son, la categoría relación se esfuma. Surge el engaño, o el retaceo de información,  ascendidos al carácter de estrategia. Muy lejos de una Medicina que pueda compadecerse con lo que es: una práctica humana, una semiosis del encuentro de un cuerpo anhelante y sus avatares con lo histórico social.

 

208- MCREo1: Y el que se cuida, es un poco duro; claro, a ese no se lo digo. Al que veo, tengo una mujer, esté, también que está, está con un, un pril, esté, amlodipina, eh, diurético, y esa mujer sistemáticamente viene con presión alta, no hay forma, ve al cardiólogo, eh...

 

209- Eor: ¿No hay forma?

 

210- MCREo1: No hay forma, no hay forma, no hay forma, no es fácil, esa mujer va a explotar en cualquier momento.

 

211- Eor: ¿Y entonces?

 

212- MCREo1: Y, le, le, le, le, la, la... (silencio)... prácticamente ahí la, esta mujer, en este caso, prácticamente la estamos engañando, le decimos que; está con tres drogas. (Silencio) Está con el, está con amlodipina... (silencio)... y me doy cuenta que ha hecho el tratamiento; no se lo dice.

 

213- Eor: ¿El cardiólogo tuyo, que viene acá a la clínica?

 

214- MCREo1: Sí. Está con Plenacor de 100 miligramos, Lostapres y Corobal, Lostapres 100 y Corobal 10. Y está hipertensa.

 

215- Eor: Tiene, tiene tres drogas. Corobal D, cuatro drogas tiene, ¿no?

 

216- MCREo1: Cuatro drogas.

 

217- Eor: Y el diurético también.

 

218- MCREo1: Y anda en 18, 19...

 

219- Eor: Pero si esa, esa...

 

220- MCREo1: ...20, por ahí...

 

221- Eor: ...con esa mujer, vos decís que es duro decirle.

 

222- MCREo1: Claro, con esa mujer es duro decirle.

 

223- Eor: ¿Y por qué decís que es duro decirle?

 

224- MCREo1: Y porque la estoy condenando a un altar, la estoy, la estoy, le estoy insinuando que, al principio, por supuesto no, no pensaba que era así y, y le exigía, creía que no se cuidaba, le exigía que, que se cuide, le exigía, y le decía como cuanto, como decíamos antes, que me enojaba a veces, porque le decía que no se cuidaba, pero veo que por más que se cuide, esté, esa mujer es candidata a un accidente cerebro vascular.

 

225- Eor: Mmm.

 

226- MCREo1: Entonces, esté, si yo le digo, eh, prácticamente, la hago vivir mal a ella. Va pen, pensando que puede morirse en cualquier momento si le sigo insistiendo. Mirá, acá, tenés 20, tenés 19, tenés 21, y con todo lo que está tomando, esa mujer se va a sentir mal.

 

En este testimonio encontramos a una paciente que aparentemente ha hecho todo lo posible para cumplir con las indicaciones médicas. Pero no responde al tratamiento. Sus valores tensionales persisten altos3. El médico decide entonces no comunicarle lo que percibe: “...la hago vivir mal a ella”. Entiende que es responsable de la situación. Entonces se apiada. No es posible entrar en la intimidad de nuestro informante, no tengo maneras de conocer qué es el lo que lo lleva, en su singularidad, a estos dichos. Pero es dable suponer que su epistemología inconsciente es de carácter mecanicista, de un determinismo lineal. La cifra, su mero conocimiento, harán que “esa mujer se va a sentir mal”. Es más, su acallar la situación, mucho más allá de posibles efectos negativos sobre el comportamiento de la llamada adhesión al tratamiento de parte de la paciente,  dejará obturada la posibilidad de contextualizar el número. Es decir, de darle su verdadero sentido. De incluirlo en la red de pautas, de relaciones, que lo hacen emerger. Emergencia que se duplicará en la relación médico paciente, contexto contextualizante, como escenario propicio para la apropiación y reapropiación de sentidos que la llamada enfermedad, como acontecimiento, ofrece como oportunidad. Imagen y palabra, número y pauta, en presencia de paciente y médico, como testigos. Una vía media, al decir del acápite borgeano, entre la fisiología y lo humano.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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1 El concepto de escisión del yo fue descripto para designar un fenómeno que observó especialmente en el fetichismo y la psicosis. De acuerdo al mismo coexisten dentro del yo dos actitudes respecto a la realidad exterior en cuanto ésta contraría lo pulsional: una de ellas tiene en cuenta la realidad,  la otra la niega y la sustituye por una producción de deseo, coexistiendo sin influirse recíprocamente. (Freud,  1938)

Muchas teorizaciones en psicosomática han tenido en cuenta este concepto, aplicándolo a la comprensión dinámica de su campo.

2 Gregory Bateson insiste en que todos somos portadores de lo que llama “epistemologías implícitas”, expresadas fundamentalmente en forma inconsciente. Lo desarrollado en estos párrafos, si bien conceptualmente atraviesan toda su obra, responden a tramos de su obra “Espíritu y naturaleza. Una unidad necesaria”, de 1982, para la primer edición en castellano.

3 Esta paciente tal vez podría encuadrarse en la figura clínica de las  llamadas hipertensiones refractarias. Vinculadas a veces a dificultades en el cumplimiento de las indicaciones terapéuticas, tanto generales como las farmacológicas.

 

      TABLA 13. Causas de las respuestas inadecuadas a la terapia