Reconsiderando a Ambrosio Paré / Roberto C. Frenquelli
1- “Yo lo vendé, Dios lo curó”
En 1510 nació a unos trescientos kilómetros de París un niño llamado Ambrosio Paré. Hijo de un ebanista y barbero del Señor de la zona, tenía un hermano y también un tío que eran barberos – cirujanos. Como Ustedes deben saber, se lo considera poco menos que el padre de la Práctica Médica que nos congrega, la Cirugía. No lo sabemos con exactitud, se supone que fue quien dijo “ Yo lo vendé, Dios lo curó”. No resulta poco importante esto que digo acerca de la incerteza sobre la certeza acerca de quien es el propietario de la expresión. Les recomiendo que tengan presente esto, con la esperanza de poder volver sobre está cuestión, cuando haya encaminado algo más lo que quiero exponerles, lo que quiero dejarles. Con la intención de abrir un espacio acerca de Los conceptos psiquis – soma y su evolución histórica; El enfoque psicosomático en Medicina y Los modelos Biomédico y Bio – Psico – Social. Pero tengan en cuenta, este problema, en apariencia nimio y colateral, acerca de lo verdadero y lo falso. Adelantándome bastante, creo que estará en el centro de mi exposición.
No resisto a la tentación de contarles que Paré pronunció ese célebre aserto cuando era casi lo que hoy llamaríamos un Residente. Se iniciaba en el Arte cuando marchó junto a un ejército hacia Turín, que iba a ser sitiada. Un cierto Capitán Ratt sufre una herida por arma de fuego en el tobillo y nuestro héroe lo atiende. Tras la toma de la ciudad siguen sus éxitos. Se opone a las “matanzas piadosas” de los heridos, entiende que hay que intentar reanimarlos antes; abandona el aceite hirviendo para curar heridas, sustituyéndolo con bálsamos más inocuos. En fin, comienza una tarea brillante en medio de una larga vida. Dicen que era muy cauto; no tengan dudas, al volver de Torino (prefiero esta denominación, así decía mi abuelo piamontés), ya en París donde estudió mucho, se compró un viñedo. Piensen que en esa época no había siquiera mutuales. Lo cierto es que produjo mucho, fue un gran inventor, escribió tratados.
A esta altura es posible que Ustedes estén ya algo confundidos. En consideración a ese estado, paso a reseñar algunas posibilidades:
1- “Estamos en una clase de Historia de la Medicina. Es interesante pero no es nuestro tema. Nosotros queremos ser, de una vez por todas, Cirujanos, insertarnos en el campo laboral. No creo que pueda comprar un viñedo. Mendoza está invadida por europeos y americanos con gran poder económico. En Cañada de Gómez, de doy soy, aunque no tenemos campo, ya sabemos que no crecen las vides. De modo que estoy frito por ese lado. Quién es este tipo ?. Cuándo hablarán sobre recuperación intraoperatoria de la volemia, traerán a ese argentino que vive en Estados Unidos, al que llaman Carlos Pellegrini ?.” .
No sé si traerán para este curso a Carlitos, como lo llamábamos los compañeros de promoción, allá por mis dorados veinte años. Lo que puedo decirles es que no soy un especialista de nada. Me he dedicado a saber un poco de cada cosa. Si Ustedes quieren esa es “mi especialidad”. Soy partidario de aquella expresión “saber mucho de poco, es saber mucho de nada”. Tiene su contra, su retruque. No viene al caso. Pero bueno, quiero decirles que si he tomado la historia es con la finalidad de entender el presente. No de historizar como un ejercicio memorístico, como una actividad tan fatua como narcisista. La Historia sirve para revisar el presente. Para ampliar horizontes.
2- “Otra vez los Psicólogos”. Así de corta puede ser la expresión. “Así de corta”, como dicen los chicos cuando quieren despedirte lo más pronto posible. Un “así de corta” que es un “así de larga”.
Aquí hay bastante justo. Desde muy joven me interesé por la interfase “Psicología y Medicina”. Expresión incorrecta a todas luces. No hay tal cosa como “Psicología y Medicina”. La Medicina, como Práctica contiene a la Psicología. Este es un punto fuerte. Nosotros, los Médicos, tanto los Clínicos como los Cirujanos (que por épocas de Paré no eran del todo considerados Médicos), nos vemos siempre inmersos en un campo psicológico. Es imposible sustraerse.
3- “Este Paré me suena. No recuerdo bien quién nos habló de este fulano. Parece un inquieto inteligente. por cierto audaz. Aunque Frenquelli haya dicho que era cauto. Habrá sido por la compra del viñedo. Pero para mí era un audaz. Pobre el tipo al que le injertó esa mano…, seguro que no anduvo. Son cosas estrafalarias, no van con la Ciencia. Más bien es un religioso. Está claro…, habla de Dios, dice que él no los curó. La Religión no tiene nada que ver con la Ciencia. Yo llamo al Cura cuando no hay más nada que hacer”.
Rápidamente diré que soy inveteradamente agnóstico, con orgullo. Solo que tengo un respeto creciente por la Religión, por lo que supone, por lo que representa. No por adhesión. Y a partir de ello he empezado a comprender mejor la Ciencia. Esto me viene pasando en los últimos años, cuando ya puedo, razonablemente y sin ninguna cuestión melancólica de por medio, avizorar el final de mi vida.
4- “Mi esposa, que es Psicóloga, dice que los Médicos no tenemos que meternos en cuestiones del psiquismo. Anoche mismo repetía “no hay que saber de otros saberes”. Sería lo mismo que “zapatero a tus zapatos”. A mi gusta operar, nada más. Además, en eso si que tampoco la entiendo para nada como tantas otras cosas, siempre sostiene que el cuerpo de ellos, de los psicoanalistas, es otro cuerpo. Pero bueno, por fin, supongamos que es así, como dice Frenquelli, terminantemente me quedo con saber mucho de poco”.
A este ideal contrapuntista, haciéndome cargo de las generales de ley, que si bien me invalidan no me impiden pronunciarme, le diré que Lelio Zeno, uno de sus Maestros por interpósitas personas, ha dicho: “Es lamentable que dicha tendencia psicosomática tarde en incorporarse en la práctica médica y que muchos de nosotros sólo nos demos cuenta de su valor, a través de errores imputables a nuestra falta de preparación básica” (Lelio Zeno, “Psicología y Cirugía; Anales de Cirugía de Rosario, vol. XXII, octubre diciembre de 1957, nro. 4).
2- Un mundo de relaciones:
Para nosotros, Médicos, nos resulta muy simple entender que la volemia tiene que ver con la frecuencia cardíaca, con la resistencia periférica, con la presión arterial. Y así con la irrigación, con el tenor de oxígeno en sangre, con la viabilidad de los tejidos. En suma con la vida. El paciente que sangra, que duda cabe, tiene que ver con el cirujano y este con su técnica, con su equipo, con el anestesista. Y estos con todo. Desde la estructura material de la Sala de Cirugía, con su equipamiento, donde antes que nada importa el equipamiento humano. Somos un conjunto de relaciones, donde la parte está inmersa en el todo, donde el todo está en la parte. Lo sabemos. Tanto, que muchas veces parece indiferente a nuestros ojos. Digamos parafraseando a Saint Exupery: “lo esencial se nos torna invisible a los ojos”.
Ambrosio Paré fue contemporáneo de Andreas Vesalio, el excelso anatomista; de Harvey y Servet, quienes describieron la circulación de la sangre. Todos ellos verdaderos expedicionarios al interior del cuerpo. Qué duda cabe, estos grandes investigadores respondían al afán de la época, la de los albores del Renacimiento: el reapropiamiento de la humana condición.
Lo mismo que con Kepler, Copérnico y Galileo. Todo se empezó a despertar, no solo la sangre, también los cuerpos celestes. Ya nada estaba quieto, la traslación permitió entender los cambios relativos de posición. La emergencia de la perspectiva, en contra de la planicie bidimensional estuvo de acuerdo con todo esto: profundidad, espesor, movimiento.
Eran hombres que comenzaron a subvertir el orden instituído. Aparece el hombre capaz de conocer por si mismo. Que se lanza a los espacios interiores, a esas profundidades irredentas, a esa geografía interior, que es la Anatomía. Que se lanza a los espacios exteriores, insondables topografías, con sus mares, planicies y cordilleras. El hombre empezó la apropiación del mundo. Ambrosio Paré fue contemporáneo de Colón, de Magallanes, de Juan Díaz de Solís. Este último, pobrecito, no fue a morir a las piras de la Inquisición como tantos. Vino a morir a nuestras costas, en 1521.
El hombre que piensa, el hombre que duda. Que duda de todo. Incluso de Dios. Posiblemente por eso, Paré pensó que era Dios quien los curaba. No él mismo. Ni la mucho más explicable idea de la vis medicatrix naturae. Que significa el poder curador de la Naturaleza. Estos hombres comenzaron a pensar en la Naturaleza de la Naturaleza. En sus propiedades. Pensaron en la armonía, en la relación entre la forma y la materia. Por qué esas formas ?. La pregunta de los anatomistas es la pregunta por el hombre.
La pregunta sin temor. El lugar de la duda, que es la madre del Pensamiento. Y ese es el lugar de Descartes: “Pienso, luego existo”. Algo que más allá de sus derivaciones, tan jugosas para nuestro tema, implica el nacimiento de la Modernidad, del Sujeto. De un Sujeto de la Cognición, del saber. Que mira por la ventana de la nueva proyectiva en pos de un conocer limpio, total. El hombre del Renacimiento supone el apropiamiento de la Realidad Objetiva. De la Verdad, sin restricciones. Descartes separó la res cogitans de la res extensa. Antepuso el Sujeto al Objeto, los dividió, los separó. De allí nace la famosa escisión Psiquis Soma. Pertenecientes a territorios distintos, con sus métodos tan diversos: las Ciencias del Espíritu, las Ciencias Naturales. Todo sería pasible de medición, de matematización, de modelización experimental.
Dice Denise Najmanovich, una epistemóloga de la complejidad: “La maravillosa técnica de la perspectiva lineal contribuyó decisivamente a fomentar la ilusión realista. Su estricta estandarización llevó a crear la confusión entre “mapa y territorio”. La geometrización del espacio posibilitó la creencia en un espacio independiente. Estos giros conceptuales en cuanto al espacio fueron parte de las condiciones de posibilidad para la emergencia de una concepción mecánica del cuerpo. A su vez, jugaron un papel clave en la estructuración de una teoría del conocimiento objetivista y realista que recién en las últimas décadas ha comenzado a verse seriamente amenazada”. (“El Sujeto Encarnado”, 2001). Conocer se transformó en describir y predecir. El campeón de esto, al menos uno de ellos, resultó Laplace. El mundo como un reloj.
No obstante este sesgo tan definido, que llevó a la Medicina a ocupar un sitial férreamente definido por la certeza absoluta, la supuesta objetividad, el mecanicismo maquínico y el determinismo lineal, hubo algunas voces que se alzaron en oposición. Aunque no fueran demasiado apercibidas, muchas veces por sus mismos emisores. Es el caso de Kant. El no pensó en una exterioridad al Sujeto. Pensó que todo estaba en él. Que la Realidad era una construcción del propio Sujeto. Algo que la Psicofisiología de hoy acuerda de entrada, sin hesitar. Percibimos acorde a la trama íntima de nuestros sistemas sensoriales, de nuestro particular modo de tramitar las huellas de memoria. El color verde, que Kant llamaría un fenómeno; no está afuera de nosotros. Afuera, en ese espacio que Kant llamo nóumeno, está lo incognoscible. El verde está dentro nuestro, en la trama íntima de nuestro sistema nervioso. Esto no quiere decir, prestamente lo aclaro, que estemos hablando de un poco saludable principio ideal, casi mágico alucinatorio. Afuera está el mundo de la física, de las longitudes de onda, de las vibraciones, de la temperatura. Pero lo que las categoriza está dentro nuestro, es inmanente a nuestra estructura anátomo funcional.
Dentro de unas pocas horas podrán hacer el siguiente ejercicio: en la mesa de operaciones, pueden preguntarle, con cierto aire maligno, a vuestro ayudante: cuál de estas imágenes es más real …, la de esta vesícula que estamos viendo con nuestros ojos, la que está allá, en el negatoscopio ?. Apuesto que todos, casi todos, dirán que la que vemos con nuestros ojos es la real. En apariencia todo un papelón. Podrán, si el griterío o la urgencia se los permite, aclarar que también consideramos real la imagen de un microscopio, ese instrumento tan antiguo como familiar. Y allí empezaran a cambiar las cosas. La imagen de la placa radiográfica es tan real como la de nuestros ojos. Ambas se conforman, se construyen, en nuestra corteza cerebral. Ambas, de igual modo, reciben su revestimiento por el lenguaje. Se trata siempre de “la vesícula”. Ella existe en tanto mora en nuestro Sistema Nervioso. Donde mora con el significado de “vesícula”. Si no fuera por esto, por el significado, no sería “vesícula”.
Esto puede parecerles, para seguir con aquella enunciación del inicio, una clase de Filosofía. Para pero, a cargo de un aficionado confeso como yo. Pero como ya dije, mi criterio es saber un poco de cada cosa, con la idea de establecer relaciones. Señoras y Señores, ya les puedo decir: la vesícula de vuestro paciente no es la misma que la de Ustedes. Tanto la que portan en vuestras anatomías, como las que portan en vuestro médico saber. Hay tantas realidades, hay tantas verdades, como personas habemos. Es cierto, el paciente, con mayor o menor grado de libertad – ya se sabe, la libertad es cosa seria y resbaladiza – les ha confiado “su vesícula”. Pero espera, se los aseguro, que tengan en cuenta sus propias ideas sobre la misma, como también del resto de su anatomo fisiología. El paciente confía en vuestro saber, donde siempre, con mayor o menor grado de explicitación, supone que será tenido en cuenta. El paciente, como nos lo dicen de primera, “no sabe nada de Medicina”, pero sí sabe que sabe de si mismo. Hablamos de un mundo de relaciones: las que unen las mitocondrias con las células, estas con los tejidos, los órganos y los sistemas. También de las que unen a Paré con Harvey y Vesalio, a estos con Copérnico y Galileo.
Con Colón o Magallanes. Con Descartes y con Kant. Si quieren con Bernard, Koch o Cannon. Una Ecología, un verdadero conjunto de relaciones entre elementos que van haciendo surgir, en proceso, al Pensamiento. La Historia de la Ciencia es un emparentamiento de relaciones que crean sentidos. América fue inventada por Colón, no fue descubierta. América, como el Río de la Plata o el Estrecho de Magallanes, son inventos de la humana condición.
3- Inventar América. Una blasfemia ?
He ido otro poco más lejos. Tal vez mucho. He dicho que América fue inventada. Que no fue descubierta. Inventado supone que algo se incorporado a una red de sentidos, compartidos. Antes de Colón, América no era América. Esto no quiere decir que no haya existido en su realidad material. Tampoco que no haya sido un invento de los Mayas, los Aztecas o los Incas. Cuando califico a la América como invento estoy defendiendo a sus pobladores primitivos. A su capacidad de haber inventado antes un lugar. El que los acogía antes que Rodrigo de Triana avisara al resto del mundo que divisaba lo que llamaba tierra. Los españoles, crueles descubridores, ya no en la posesión de esta idea del invento, les cortaron la cabeza. Empíricamente, "adherían" a la unidad mente cerebro.
Esto último, desde luego, es una broma pesada. Los españoles estaban lejos de cualquier intelección que no fuera el apropiamiento. No estaban muy interesados en ningún tipo de “mundo de relaciones”. Cual los Cruzados, ellos venían a traer sus ensalmos revestidos de Cultura y Progreso a los “salvajes”. Eran conquistadores sangrientos que tenían una fuerte disociación entre Naturaleza y Cultura. Son los que iniciaron lo que hoy empezamos a temer, de la mano del granizo y otros eventos del clima. Me refiero al agujero de ozono y el calentamiento del planeta.
Y que nosotros, los médicos, si bien tenemos el deber de hacer un buen diagnóstico, también tenemos que evitar el grito alborozado, unilateral, muchas veces autoritario de Rodrigo de Triana. La enfermedad, la salud, son estados que los pacientes construyen con su Médico en el seno de la Cultura. Son estados que deben “inventarse”, es decir significarse, en una maniobra de apropiación que llamaremos subjetiva. Todos repetimos que “no hay enfermedades si no enfermos”. Pero en la repetición cansadora se oculta cierta ignorancia. Es tan evidente el dicho que muchas veces se lo olvida. Lo mismo pasa con otra no menos famosa expresión: “el dualismo cartesiano”. Uno, cuando es un principiante, supone que el pobre Descartes era muy malo. Nada menos cierto.
En Psicosomática, como en casi todo, las conversiones rápidas a la fe resultan siniestras. Salir de esta clase con nuevas muletillas puede resultar bueno si es a modo de mnemotécnico. Por un rato, nada más. La Psicosomática supone un cambio de relaciones, que antes que nada debe ser en lo personal. Sentirnos parte de un conjunto no es algo que se logra de buenas a primeras. Suponer que la mente está separada del cerebro no es algo intrascendente. Es, como vengo diciendo, un hecho de alto valor político. De algo que tiene que ver con la polis, con los ciudadanos, con la ética. Cuerpo y Alma, dicho de otro modo Soma y Psiquis, son un conjunto indiviso. En mutua interdependencia. Algo que los epistemólogos llaman en operación recursiva. Que quiere decir en un giro permanente, donde no hay distinción entre productor y producto. El cerebro, un hardware, genera un software. Y este software, genera hardware. En otros términos, todos los que compartimos esta reunión saldremos distintos. Tanto en el campo de nuestras ideas, de nuestras “formas”, como en el campo de nuestra “materia”. La experiencia, con sus imágenes y afectos, quedará grabada, en forma absolutamente diferente, pero ciertamente eficaz, en cada uno de nosotros.
Cuando uno cree que el campo de la Psiquis es diferente del Cuerpo se acerca al Idealismo en forma peligrosa. El Cuerpo, en este caso, sería un artefacto mecánico y trivial, sujeto a determinaciones simples. Generalmente escindido, lo que sugiere negación, es entonces posible recipiente del maltrato. Maltratado por que ha dejado de ser tenido en cuenta como un componente en alto nivel de interpenetración con el psiquismo. En el nivel bioquímico, para nosotros puede resultar clara la analogía, el DNA “no es más” que la membrana. Ambos no son otra cosa que elementos de un conjunto relacional vincular, que en su organización, en la dinámica de su homeostasis, encuentran su sentido. De nada sirve el DNA sin la membrana. Y si no, vean qué les pasa a los virus.
El Sujeto se encarna en el Cuerpo, siempre en relación, en vínculo. Ambos son un producto histórico social; como interacción y transformación permanente. La Psicosomática implica multidimensionalidad. La intersección de Energía, Información y Materia; el juego de la Pasión y la Razón; de lo Personal y de lo Vincular; de lo Real y de lo Virtual. El paciente al que se le extirpa un órgano se le extirpa un trozo de su psiquismo. Conviene saberlo. Puede resultarle enigmático. Porque lo psíquico no está absolutamente circunscrito al cerebro. Lo Psíquico nace en la intimidad de lo tisular. Desde allí brotan los Instintos. Que alcanzan su nivel mayor de tramitación en el Cerebro, por otra parte un componente de nuestro Cuerpo. Y desde el Cerebro, mediante la Acción, nuestro Cuerpo vuelve a anoticiarse, estableciéndose una ida y vuelta.
4- Freud y Paré:
Ha sido Sigmund Freud quien vino a completar la idea de Kant. Si todo es construcción de la realidad, nada mejor que la idea de Freud acerca del Inconsciente. El sacudón que nos dio Copérnico - cuando dijo que no éramos el centro del Universo, al menos de la mano de Dios -, aumentado luego por la Teoría de la Evolución de Darwin – mostrándonos nuestro emparentamiento con la más absoluta animalidad -, vino a potenciarse cuando el maestro vienés nos enseña que no somos dueños ni de nosotros mismos.
Nuestro Aparato Psíquico, para él bien atado al Cerebro – que llamaba “escenario de acción” - , está gobernado por fuerzas intensas, a modo de gigantes, que nos sacuden una y otra vez, sin cesar. Se trata de los Instintos, si quieren, lo mismo da, de las Pulsiones. El mundo como las nubes, de difícil predicción. Como la Ciencia de hoy, tras la Teoría de la Relatividad, el Principio de Incertidumbre o la Teoría del Caos nos lo demuestran.
Freud toma a Paré en uno de sus artículos sobre técnica: “Consejos al Médico al Médico sobre el Tratamiento Psicoanalítico”, de 1912. En él traza un paralelo con el cirujano, recomendándole al terapeuta no inmiscuir sus sentimientos en demasía en con los del paciente. “El analista debe darse por satisfecho con algo parecido”. No debe entenderse esta idea freudiana con una especie de patológica “asepsia afectiva”, que sería nociva para un psicoanalista. Lo mismo que para un cirujano. La recomendable “frialdad” a la que alude Freud tiene que ver con lo que después llamaría “regla de abstinencia”, donde establece como un principio del tratamiento no mezclar las cuestiones personales de cada uno con las del paciente. El Médico, Psicoanalista o Cirujano, cada uno en su nivel, deben tener un suficiente grado de empatía con el paciente, es decir, una suficiente capacidad de ponerse en el lugar del otro. De otra manera, como en cualquier otro encuentro de la vida, los encuentros serían imposibles. No serían encuentros. Pero la distancia, en un nivel que no confunda los problemas, es siempre necesaria. Una distancia óptima, ni tan lejos ni tan cerca.
Esto nos pone en duros caminos de la técnica de la relación médico paciente. Que será objeto de otras clases de este ciclo. Pero quisiera decir algo más acerca de la mención de Freud sobre “Yo lo vendé, Dios lo curó”. Freud era profundamente agnóstico, casi sin temor a equivocarme consideraba a la Religión como una especie de veneno para el hombre. La idea de Dios, como podría estar también Paré, se puede asimilar en este caso a la idea de lo incognoscible, a lo que supera a la humana condición. El hombre ha tenido muchos problemas por querer acercarse demasiado a Dios. Conviene hablar de dios, con minúscula. Reservando la idea para aquello que no entendemos, que nos supera, incluyéndonos. Allí, muy posiblemente encontraremos lo que en algún momento de la exposición he llamado vis medicatrix naturae, siguiendo a los Antiguos. Una idea de un conjunto de relaciones, eterno y cambiante, que es una buena forma para pensar la Vida. Freud pensaba que dejando hablar al otro, escuchándolo con benevolencia, sin intervenir demasiado, se podrían ir armando nuevas significaciones que ayuden a tolerar el sufrimiento cotidiano. Por que sin sufrimiento tampoco hay Vida.
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