Tesis Doctoral / Roberto C. Frenquelli / Conociendo al enemigo oculto (VI)
¿Los médicos creen que sus pacientes creen?
¿Es acaso la “adhesión” la creencia que tú debes pensar como yo pienso?
36- MNeEo7: (...) a lo mejor me paso dos horas hablando como te habrá pasado a vos, y después al, cuando se está por ir, ¿doctor pero yo tengo que tomar de, de, de verdad las pastillas estas de por vida? Entonces, vos te sentís un, un perfecto imbécil que no supiste transmitir absolutamente nada.
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10- MCUEo13: O sea, yo creo que la adhesividad en concreto, esté, depende mucho del entusiasmo que uno le de al paciente, esté, para tratarse, sobre todo hoy día que los medicamentos cuestan, sobre, no es, no es que no tiene la responsabilidad nosotros, pero creo que tenemos una responsabilidad que cumplir. O sea, porque, esté, sino el paciente saber que va a tener que gastar plata, que va a tener que venir a vernos, que va a tener que esperar en la sala de espera, y que no siente nada, y qué estoy haciendo, de qué me estoy tratando, ¿no?
(...)
12- MCUEo13: Así que, esté, creo que tiene que estar convencido de qué es lo que tiene. Yo creo que si el paciente sabe qué es lo que tiene y, y los riesgos y los beneficios que va a tener, esté, bueno, va a ser el primer entusiasta en hacer las cosas como corresponden.
(...)
24- MCUEo13: Y yo creo que, bueno, en lo personal, en lo íntimo, esté, yo creo que uno siente una frustración, ¿no?, porque por ahí siente que no ha llegado a, a transmitirle lo que quiere o a, o a, esté, o, o, o lo que uno le ha indicado por ahí no ha sido todo lo positivo o que el paciente, bueno, es resistente a, a la terapéutica que uno le ha dado, ¿no?
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12- MCaEo6: (...) Mirá, yo creo que esto es una cuestión, eh, muy delicada, demasiado grande como para que el médico dentro de su omnipotencia crea que lo pueda manejar él, yo creo que ahí, eh, también parte, eh, un, un, ¿cómo es?, un camino fundamental, eh, o una línea de pensamiento fundamental. Vos no podés como médico ser el único responsable de todo esto. Si la sociedad le, eh, el, el, el Estado que tendría que encargarse, en vez de promocionar tantas otras boludeces, empezara a difundir lo que es el tema de la hipertensión arterial, porque la gente no le agarre miedo, le agarre respeto, empiece a observar las conductas, a seguir para, eh, modificar esa hipertensión arterial, conocer, destruir los tantos mitos que existen en la hipertensión arterial, mitos creados por el médico muchas veces. La, es decir, el Estado, y la, la, la, la, la, ¿cómo es?, las organizaciones nacionales, ayudadas por las entidades, eh, que se suponen que conocen de esto como son las sociedades de hipertensión, de cardiología, de clínica médica, etc., eh, no, no, no se hace algo que empiece a bajar línea, línea, línea, como se ha hecho, no sé si se hizo bien, [nombre del entrevistador], no sé si se hizo bien.
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89- MCUEo11: Mirá, yo el lo entiendo en el sentido de adhesión de los distintos factores que pueden hacer a que un paciente adhiera o no a un tratamiento. Relación médico paciente, que eso puede ser muy interesante, yo siempre digo que es una de las entidades donde más hay que conversar con el paciente es el paciente hipertenso porque hay que explicarle, eh, qué es su enfermedad, cuáles son los problemas que le pueden acarrear, cuáles pueden ser los problemas de abandono de su medicación, y fundamentalmente explicarle, si le voy a dar medicación, qué efectos secundarios potenciales, los más frecuentes, podría tener para que no abandone inmediatamente la medicación. Porque un paciente que no conoce sus efectos secundarios, por ahí se asusta y lo deja bruscamente y, a lo mejor, es un efecto secundario que puede ser importante o no. Por ejemplo, edema de miembros inferiores con calcio antagonista, algunos lo tienen más, otros lo tienen menos. Cuando lo toma y no sabe que lo puede producir, primer susto reacción alérgica, suspende, y no, no es así. Es un edema provocado por dilatación venosa. Si vos le explicás, el paciente tiene adherencia, si llega el momento en que es intolerable, que se le hace muy incómodo, bueno, fenómeno, lo suspendés. Si le das enalapril, le decís que la tos puede ser un efecto secundario frecuente, que puede ser en el 10, 15 %, pero que no en todos ocurre, que no toda tos está relacionada con enalapril. Si aparece tos y hay un proceso febril, veremos, es un problema catarral, sino tendremos... (no es claro). Por eso te digo que la adherencia en parte uno trata de obtenerla conversando con el paciente, después, puede haber otras, eh, otros problemas, económicos fundamentalmente, ¿no es cierto?, ese es otro de los grandes problemas de adherencia. Yo procuro nunca empezar con los medicamentos más caros porque por empezar en hipertensión no hay ningún antihipertensivo que sea más, hasta ahora no se ha demostrado, que uno sea más potente que otro, todos tienen la misma potencia terapéutica antihipertensiva, que algunos tengan mejor valle/pico bla, bla, todo eso que, que usan los laboratorios como propaganda comercial puede ser, pero tomado adecuadamente son todos de igual potencia. Lo que sí difieren en efectos secundarios, que hay algunos que tienen más y otros tienen menos. Entonces, yo creo que el, el primer planteamiento que uno le debe hacer al enfermo charlarlo, lo que pasa es que nuestra medicina es de cinco minutos y a veces es difícil conversar. Cuanto más conversás con el paciente, el paciente, vos tenés más adherencia al tratamiento, esa es mi...
(...)
91- MCUEo11: ...mi opinión por la experiencia de que uno ha tenido en el transcurso de los años. Cuando vos le decís “tome esto, venga dentro de quince días”, eh, te llama “doctor, lo dejé porque la enfermera, me bajó, y me dijo que lo suspendiera”. Le explico, otra de las cosas que le explico es no suspenderlo si le baja la presión, que ante cualquier duda, porque piense que pueden ser descensos muy bruscos, que agarre el teléfono y me llame o que venga a la consulta. Por eso te digo lo fundamental es en la adherencia conversar con el paciente, en mi opinión, ¿no es cierto?
92- Eor: Mmm. Está bien. ¿Y qué, y qué se conversaría? Algo me has dicho, ¿verdad? Eh, entendí, pero si me podés ampliar un poco más e, ese tema.
93- MCUEo11: Conversar sobre la entidad nosológica, la gravedad que puede llegar a tener en su momento, otro de los elementos que también hacen a que sea difícil el mantenimiento. Hay trabajos, muchísimos, ¿no es cierto?, que al año tenés el 50 %, eh, a los dos años tenés a lo mejor el 30 % y a los diez años tenés el 10 %, varían los autores, ¿no es cierto? Pero el paciente que conoce su problemática, que no espera los síntomas para tratar su enfermedad se adhiere más. Porque la enfermedad es asintomática.
(...)
95- MCUEo11: Es una de las cosas que hay que hacerle entender al paciente, que no tome la medicación en base a sus síntomas. Otra consulta frecuente “no, doctor, no la tomé”, “¿por qué?”, “y porque me sentía bien, no tenía presión”, “¿y cómo sabe usted que no tenía presión?”, “y porque no me dolía la...
(...)
97- MCUEo11: ...la cabeza, la nuca”, como te expresan muchos, ¿no es cierto? O sea de que la falta de síntomas es otro elemento que hace dificultosa, eh, la adherencia al tratamiento en estos pacientes...
(...)
99- MCUEo11: ...por lo cual hay que decirle que a priori todas las hipertensiones son asintomáticas, excepcionalmente algunos pacientes pueden conocer algunos síntomas, ¿no es cierto?, excepto que tengan una descompensación brusca, que tengan una emergencia o una urgencia hipertensiva, ahí sí tienen síntomas. Pero sino habitualmente pueden estar con 180/110 y no sienten absolutamente nada. Otra vez tienen una cefalea tensional porque se pelearon con el marido o tuvieron un problema en el trabajo, se fueron a tomar la presión y ahí encontraron pero no sabían que en otros momentos también la han tenido, ¿no es cierto? Entonces, otro de los elementos es ese.
Todo encuentro humano supone una relación. Una relación intersubjetiva.1 La relación médico paciente no escapa a esta regla. Hemos visto cómo se delinean dos modos de pensar distintos en ambos actores de dicha escena.
En estos párrafos tenemos distintas voces médicas. Todas imbuidas de un mismo fervor: ayudar al paciente. Pero todas conceptualmente similares. Similares pues aunque algunas parecen recostarse sobre autoatribuciones de sentimientos penosos como “te sentís un perfecto imbécil...”, mientras otras hablan con cierta dureza de “bajar línea...; “destruyendo mitos”, con un Estado que se deje de “transmitir boludeces”; tienen algo en común: es el paciente el que debe aprender, comprender, ser informado, ser hablado, ser conversado.
Un sentido claramente directivo, a una sola vía. Idea de una función educativa a modo de un proceso instructivo, de troquelado. No de perturbación de una legalidad diferente, inherente al propio paciente, con sus creencias, con su propia subjetividad. Todo parece basarse en el “entusiasmo” voluntarista por una cierta docencia, en un estar “convencido” de que las cosas deben hacerse de tal modo, so pena de quedar “frustrado”. La cuestión parece resumirse a la suposición, con cierto aire de suficiencia ingenua, de que con observar ciertas cuestiones el paciente “entenderá adhiriéndose”.
No es el caso de negar la loable intención de proveer al otro lo que se supone mejor, deseable en defensa de la salud. Inclusive lo que manifiestamente el mismo paciente dice venir a buscar del médico. Lo que se plantea es el modo como se visualiza esa operación.
Lo intersubjetivo parece sometido a la idea de que el otro, el paciente, deberá operar como mera plantilla de un cierto troquel. Que está “en las manos”, léase “en las ideas”, del médico. Idea de un proceso informacional no dialógico, donde las creencias de uno de los términos, el paciente, deben disolverse en las de otro, el médico. En un texto que no se inscribe en un contexto. No habría dudas de que los médicos creen que sus pacientes tienen mentes; pero no aparecen con aptitudes para “mentalizar sobre las mentes”.
Las alusiones a la relación médico paciente se asimilan a ciertos calificativos como “tener una buena relación...”; a ciertas modalidades, como el tiempo disponible, como el “conversar”. Pero no aparecen ideas que sustenten cierto espesor conceptual sobre dicha “relación”. La relación supone una doble vía entre los términos, bidireccionalidad dialógica que no se desprende de lo que se pregona como “adhesión”.
En el Curso Hipertensión Arterial 2001*, uno de los expositores, ante una pregunta del auditorio acerca de la oportunidad de cambios en la medicación antihipertensiva ante insuficiencia respuesta, se manifestó partidario de alcanzar las metas idealmente buscadas en poco tiempo. Aludió en contra de la idea de esperar un lapso de unos seis meses, como es recomendado por el J.N.C. VI para el caso de hipertensiones leves y aún moderadas con bajo riesgo (que representan un importante porcentaje del total de los casos), para recién cambiar el fármaco. Abogó a favor de una conducta que en aproximadamente tres semanas trate de alcanzar la normotensión, sosteniendo que esta posición también era compartida por otros autores de nota del exterior. No pretendo profundizar aquí sobre este planteo, ya que que el tema es merecedor de un espacio de discusión más sereno, no sometido a la velocidad de los intercambios verbales, más aún vía satélite, como en este caso que relato. Sí es mi intención referirme al motivo que el mencionado hipertensólogo esgrimiera: de acuerdo a su criterio, el paciente, al notar que no se logran velozmente las cifras normales se desalentaría, y esto contribuiría negativamente en su adhesión en la suposición de que su médico estaría afectado de cierta impericia. Estas expresiones, precisamente por las condiciones relatadas, donde emergen contenidos francos, sin mayor filtro de la conciencia dada la inmediatez del diálogo, sí es valiosa. A mi criterio, el expositor cree que debe adelantarse a las creencias de sus pacientes. Algo así como en aquel viejo aforismo futbolero: “no hay mejor defensa que un buen ataque”. El acuerdo intersubjetivo, que antes que adelantarse en ventaja supone consenso, que antes que escaramuza donde mágicamente se intente anular emociones implica la posibilidad de dar lugar a su emergencia, parece ser sustituido por una desteñida “relación”. El encomillado, connotando diminutivamente, señala que relación es siempre una palabra que apunta a bidireccionalidad, a coexistencia de pares. Relativamente vaciado de contenidos mentales, este episodio que relato, parece apuntar en un horizonte no muy lejano al fracaso de la adhesión. Y si supuestamente, considerando ciertas cifras obtenidas, lo mismo estaremos, y de entrada, frente a un fracaso: el de la relación misma, ahora sin comillas. Como se comprenderá esta digresión antes que nada es un ejercicio, a modo de ejemplo. Sin embargo, a nadie con moderada capacidad de observación se le escapará que, por fuera de los límites de lo que por hoy se reconoce como académico, la modalidad que está en la base de la recomendación es harto frecuente en el ejercicio médico corriente.
Claro está que los fracasos en la adhesión necesitan ser advertidos, prevenidos por medio de operaciones técnicas. La cuestión es cómo se lo hace. En primer lugar, es necesario mentalizarlos, es decir, darles cabida en el sistema representacional que se aloja en nuestra memoria. Precisamente, Enstrom y et al., en un interesante artículo “Durability of improvement achieved in a clinical trial. Is compliance an issue?” concluye que en los resultados de algunos de estos ensayos clínicos, que de tan buena prensa gozan en el ámbito de la propaganda y sus extensiones, no se tienen en cuenta las condiciones de la adhesión. Es decir, el marketing estaría ejerciendo sus efectos, resaltando las virtudes de los medicamentos, sin tener en cuenta el tema que nos ocupa.
No pretendemos ingresar en el campo de la ingenuidad pidiendo desde aquí a la industria farmacéutica, ni a sus investigadores, consideraciones por lo intersubjetivo. Pero sí creo que nos cabe la pregunta: ¿los médicos creemos que los pacientes creen? O bien se trataría del intento de sostener para el juego relacional aquello de “tú debes pensar como yo pienso”.
1 La noción de intersubjetividad no puede entenderse sin su opuesto: lo intrasubjetivo. Ambos polos, en interjuego recíproco permanente, están implícitos en toda la obra de Sigmund Freud.
Especie de puente entre el sujeto y el objeto, su importancia radica en la misma noción de sujeto; en tanto que desde cierto punto de vista, como sería en el caso de la llamada epistemología de la complejidad, las operaciones recursivas entre ambos extremos, borrando los límites productor - producto, nos pondrían a resguardo de posiciones extremas cercanas al solipsismo o el representacionismo puros.
En Husserl la intersubjetividad aparece ligada a la consideración de que el mundo no existe para un ego singular, sino para una comunidad de los mismos. Se liga entonces a la idea de la Lebenswelt, como el mundo de la experiencia vivida, del cual el mundo de la ciencia derivaría. Tomada por el existencialismo, en Heidegger, Merleau Ponty, Sartre, Ortega y otros, queda vinculada a una condición inherente de la existencia, a ese “ser en los otros”.
Adscripta a la condición del conocimiento científico, la intersubjetividad, vista desde un costado que implique consenso y resonancia emocional entre los sujetos intervinientes, aparece ligada a la idea de respeto y democracia, lejos del sometimiento autoritario. Como es claramente inteligible en el pensamiento de la Escuela de Frankfurt, desde Adorno hasta Habermas. Es precisamente este autor, en “Conocimiento e interés” quien se ocupa de resaltar el pensamiento freudiano como una línea fecunda donde puede rastrearse la pregnancia del interés, originado en la conflictiva de las relaciones primarias, en la razón.
El positivismo se ha visto también con la necesidad de su consideración al advertir la posibilidad de caer en lo que se ha llamado el “solipsismo lingüístico”, en tanto todo lo dicho es dicho por un sujeto. Y por ende quedar en cierta forma expuesto, al verse jaqueada la verificación en tanto la experiencia es de un único sujeto. Carnap y Von Neurath creyeron encontrar en la “fisicalización” del lenguaje una solución a este problema. Transformados los enunciados, las proposiciones, al lenguaje de la física, como visión unitaria de la ciencia, no existiría diferencia alguna entre lenguaje y experiencia. Sin dudas, esta idea de lo intersubjetivo, ligada estrictamente a un modo formal, se aleja en mucho a la anterior.
Recientes desarrollos de la Psicología cognitiva han vuelto a tomar el problema de lo intersubjetivo, abrevando en la lógica de lo viviente que la supone como una característica preprogramada presente en los mamíferos superiores. De acuerdo a esta vertiente, que encuentra hoy en las llamadas “Teorías de la mente” un fecundo campo de investigación, la llamada “intersubjetividad primaria”, propia de los primeros momentos de la vida, mucho antes del lenguaje, asentada en los intercambios del infante humano y quien le provee cuidados, sería la base para el ulterior desarrollo de las narrativas. (Trevarthen, 1998) (Riviere, 1996)
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