Hacia la Deconstrucción del término “Adhesión al Tratamiento” Prof. Dr. Roberto C. Frenquelli Profesor Titular de Psicofisiología, Facultad de Psicología, UNR Docente Responsable, “Práctica Médica y Campo Vincular”, Facultad de Medicina, UNR
1- Introducción El
concepto de “adhesión al tratamiento” no es nuevo. Lo que sí puede
considerarse como tal es la emergencia del término dentro del lenguaje
médico corriente. Tal vez fueron David Sackett y Brian Haynes, hace ya
más de dos décadas, quienes inicialmente definieron lo que llamaron
“compliance” como la extensión dentro de la cual el comportamiento de un
paciente coincidía con el consejo médico que se le suministraba. El uso
de “adherence”, fácilmente traducido al castellano como “adhesión”, fue
tomado por la jerga profesional como sinónimo. Indudablemente,
el sentido común así lo indica, los médicos siempre hemos estado
preocupados por la marcha de los tratamientos. Desde ya incluyendo la
correcta administración de medicamentos, tanto en tiempo como en otras
formas. Pero esto no era llamado “adhesión”, ni muchos menos
“complacencia” como ha sucedido en algunos intentos de traducción, casi
calcando el término “compliance”. Tal vez
haya sido llamado “cumplimiento”, “observancia”, “acatamiento” o de
cualquier otra manera. Inclusive algunas de ellas pudieron haber sido
muy poco cuidadosas de las disquisiciones idiomáticas, de las
traducciones. Pero casi todas, seguramente terminando en las usuales
ceremonias de los “retos”, “admoniciones” u algún otro tipo de
archisabidas escenas médicas que llegan hasta nuestros días. Siempre en
coordinación con un rosario de promesas, justificaciones, bromas y, por
que no, hasta de enojos contra el médico, por parte del paciente.
Escenas donde una cierta estructura se repite con leves variantes: un
médico más o menos paternal, más o menos convincente, y un paciente más
o menos huidizo y argumentador, más o menos rechazante o inclusive
agresivo. Eterno problema, pues ya se sabe que la escena médica no es
otra cosa que un encuentro entre personas. Y que todo encuentro implica,
paradojalmente, un desencuentro. A poco que se ande. Pero
poco importa si se trata de un viejo o un nuevo tema. Lo cierto es que
la suerte que corren los tratamientos médicos es un tema de gran alcance
socio epidemiológico. Fuente de genuino interés por todos aquellos
interesados en la Medicina, desde los niveles político sanitarios,
organizacionales, de los distintos estamentos de la atención. Después de
todo, aún haciendo nuestras las palabras del gran Ambrosio Paré, “Yo curé sus heridas, Dios lo sanó”, no
deja de ser cierto que el desideratum de toda acción en salud es
acercar algo de alivio al doliente, si es posible más y mejor. Y no hay
dudas, sobre todo hoy en día, de que tenemos grandes y beneficiosos
recursos para paliar tremendos problemas como la Hipertensión Arterial,
la Diabetes, la Tuberculosis, el SIDA, los cuadros mayores de la
Psiquiatría, entre tantos otros. No sabemos bien cual habrá sido la
intención de Paré al pronunciar su aserto. Podemos imaginar que
intentaba esquivar las piras de Inquisición, evitando confrontar desde
su terrenal saber con los poderes divinos. Pero, de todos modos, sus
palabras nos alcanzan todavía hoy una buena dosis de prudencia:
nosotros, médicos de la época, munidos de las verdades siempre
provisionales de la Ciencia, no sabemos demasiado bien qué hacemos
cuando “curamos”. Es probable que hagamos muchas más cosas de las que
creemos conocer. Y, mucho más probable aún, sin dudas casi, que hagamos
muchas que no deberíamos hacer. La Historia de la Medicina nos los
muestra sin hesitar. Qué dirán nuestros colegas dentro de cien años
acerca de nuestros tratamientos anti infecciosos, de
nuestras quimioterapias anti neoplásicas ?. Es posible que lleguemos a
ser vistos también como merecedores de las hogueras cuales las épocas
del citado fundador de la cirugía moderna. La Medicina,
como un aspecto operacional de las Ciencias Humanas, no puede ni debe
renunciar a la eficiencia. A lo mejor, a lo deseable. Siempre dentro de
los límites de una ética, el éxito de un tratamiento es
una cuestión superior. A lo que debemos propender, generando todo tipo
de intervenciones para facilitarlo. De allí la importancia de esta
temática. Por otra parte, frecuentemente aludida en las reseñas, pero
frecuentemente olvidada en las consideraciones teóricas, formativas. 2- El caso particular de la Hipertensión Arterial El
caso de la hipertensión arterial resulta paradigmático. Es bien
conocida la denominada “regla de las mitades”. Aproximadamente la mitad
de los hipertensos conocerían de su padecimiento, solo la mitad de los
que se reconocerían como tales se tratarían, solo la mitad de ellos
alcanzarían las metas deseables. Más allá de la exactitud de las
estadísticas disponibles, es cierto que pese al ingente desarrollo de
los conocimientos sobre etiología, patogenia, fisiopatología y
terapéutica, la hipertensión sigue siendo hoy una enfermedad
insuficientemente tratada. Y, peor todavía, desconocida
por muchos de aquellos que la portan. Desde la dificultad para
reconocerla hasta la dificultad para tratarla, el problema de “la
adhesión al tratamiento” se pasea orondo ante nuestros ojos. Todos los
días. Se
delinea una gran disparidad entre lo que se conoce en cierto sentido,
con un notoria y creciente acumulación, sobre todo últimamente en el
campo de la farmacología, y lo que se conoce y se hace en adhesión.
Basta como ejemplo el hecho de que durante el lapso transcurrido entre
1995 y 2000, en dos Revistas nacionales de gran alcance entre los
clínicos y cardiólogos, no hubo ningún trabajo sobre el problema de la
adhesión al tratamiento de la hipertensión. Extraña contradicción: un
tema tan reconocido, tan necesitado, a la vez tan poco estudiado. Sobre
todo en nuestro medio. Tanto en el pre grado como en el post grado. El
presente trabajo tiene como eje una investigación que realicé, en el
marco del denominado Doctorado de Consolidación Académica de la UNR, para la Tesis denominada “Conociendo al enemigo oculto. Un estudio cualitativo sobre el problema de la adhesión al tratamiento de hipertensión arterial”. 3- Reseña sobre la metodología empleada El objetivo específico de la investigación se centró en los obstáculos
en el propio médico para con el problema de la adhesión, tendiendo a la
implementación de técnicas adecuadas a mejorar la misma, enfatizando en
la convergencia disciplinar. En lo general el estudio buscó incursionar
en el vasto campo de la Medicina, caracterizada como una Práctica que navega
entre la “razón de lo racional” y la “razón de lo irracional”,
fuertemente atravesada por las políticas de la globalización y el
neoliberalismo, con su sesgo particular. Las
preguntas o tópicos de estudio fueron ¿Qué cree el médico que es la
adhesión al tratamiento? ; ¿Qué cree que cree su paciente y su familia? ; ¿Cómo se conduce en relación a esto frente a su paciente? ; ¿Podría mejorarla?Se
trabajó con entrevistas semiestructuradas a médicos que habitualmente
atienden hipertensos divididos según el siguiente criterio: médicos
clínicos que trabajan en barrios de la ciudad de Rosario; médicos
clínicos que trabajan en instituciones universitarias o sanatoriales,
con la especialización en Medicina Interna; médicos generalistas y de
familia, con especialización en el tema, que trabajan en servicios
municipales o provinciales de atención comunitaria; médicos
especialistas en cardiología y en nefrología. Grabadas
en soporte magnético, todas fueron transcriptas con la mayor exactitud,
siguiendo los sistemas de notación desarrollados por los analistas de
la conversación que toman en cuenta entonación, intensidad o volumen,
acento, duración, pausas, enunciados cerrados, superposiciones,
emisiones truncas, respiración, fenómenos extraverbales y dificultades
varias. Fueron ordenadas por turnos para permitir la ulterior distinción
de secuencias y tipo de intervenciones durante las conversaciones.Los
médicos entrevistados fueron invitados a recibir una copia de dichos
diálogos, como también a tener nuevas instancias, ampliatorias, en el
caso de que lo consideraran necesario o de algún interés personal.
Solamente tres participantes solicitaron tales copias, pero no se
produjeron hasta el momento de la redacción final, realizada a fines del
año 2001, solicitudes de ningún otro tipo. A fines de proteger las
identidades se utilizaron claves identificatorias.También
se revisaron numerosas entrevistas a pacientes hipertensos y no
hipertensos (con familiares que padecen la enfermedad), provenientes
mayoritariamente de la consulta del doctorando, de edad y estrato social
diversos (comerciantes, profesionales, empleados, desocupados, obreros,
jubilados, etc.). Una parte de estas fueron registradas
en soporte magnético, las restantes se asentaron en los historiales
clínicos habituales del consultorio. Las mismas fueron aplicadas de modo
complementario a ciertos tramos de la investigación. Las
entrevistas se evaluaron según el criterio de saturación teórica, es
decir que fueron detenidas cuando la información recogida y analizada
resultó redundante, sin aportaciones distintas. Acorde a la “teoría
emergente” se realizó un muestreo teórico. También fueron analizados dos
libros escritos por especialistas reconocidos en hipertensión arterial
dirigidos a la comunidad, en obras del tipo de “educación para la
salud”: “Buenas noticias sobre hipertensión arterial”, de T.G.Pickering (1996), editado en el 2000 por Granica, Barcelona y “Manual del Paciente Hipertenso”, de G. Fábregues (1997), editado por la Sociedad Argentina de Cardiología, Buenos Aires en el mismo año. Además,
fueron tomados algunos tramos de exposiciones en cursos de hipertensión
arterial, temarios de jornadas y congresos, etc.. Como parte de la conformación estado del arte, fue realizado un análisis bibliométrico de publicaciones sobre hipertensión en dos revistas científicas nacionales de gran reconocimiento: “Medicina”, de Buenos Aires y “Revista de la Federación Argentina de Cardiología”.A
posteriori de la presentación el trabajo ha sido continuado, habiéndose
realizado un estudio de una sesión clínica prolongada sobre un caso de
un paciente con hipertensión, realizándose un análisis de la conversación en conjunto con el de la dinámica de los pequeños grupos. 4- Desarrollo de las categorías de análisis “Entre
las tareas necesarias de la teoría del conocimiento no sería la última
la de reflexionar acerca de cómo se conoce realmente, en lugar de
describir por adelantado el rendimiento cognoscitivo de acuerdo con un
modelo lógico o científico al que en verdad el conocimiento productivo
no corresponde en absoluto”. Así se expresa Theodor W. Adorno, en “La
lógica de las ciencias sociales”, de 1969. Fiel
a esta idea, la investigación desarrollada, de corte cualitativo,
inicia el análisis en coincidencia temporal con la recolección de los
datos, en sus distintos momentos y lugares. A partir de allí se genera,
relacionalmente, un proceso de categorización. El
conocimiento productivo al que alude Adorno se busca mediante la
inmersión en el contexto, en una operación de entradas y salidas
constantes del investigador, que dejando el imaginario lugar de la
objetividad, pasa a buscar el criterio de lo intersubjetivo, de lo
vincular. Se puede entonces, inclusive, reformular las preguntas, que a
modo de hipótesis, se habían pergeñado desde el inicio, quitándole a la
indagación la rigidez de ciertos “a priori” equívocos. Las categorías de
análisis emergen entonces como un texto a su vez incluido en otros,
construidas en interacción, como un producto interactivo, lejos de la
frialdad e ilusoria pretensión de una “asepsia” que no se compadece con
la fervorosa agitación de la condición del hombre en sociedad. Esto es, en muy breves palabras, algo vinculado al espíritu de la investigación cualitativa; que
no ha sido para nada ajena a las mejores tradiciones de la indagación
médica. Como lo ha sido la contextualización de los observables en
Hipócrates, la crítica de lo instituido en Paracelso, la consideración
de lo socio ambiental en Virchow o la concepción antropológica integral implícita en Freud. Verdaderos
pilares del pensamiento de todos nosotros, que parecen quedar en un
segundo plano tras el muchas veces engañoso lustre de la hoy dada en
llamar Medicina Basada en la Evidencia. 4.1- La diferencia radical de las narrativas entre médico y paciente Las
características de las narrativas de pacientes y médicos resultaron
absolutamente opuestas. Puede decirse que se delinean dos tipos de
“realidades mentales y mundos posibles” con cristalina pureza. Los
pacientes traen en sus relatos un clima emocional singular, donde la
tendencia a historiar es evidente. Si hay alguna certeza, ese es el
lugar de lo experimentado en el suceder del vivir con los otros. Certeza
que no alcanza a lo absoluto, es la certeza de lo “verosímil”, de algo
en lo que se cree. El
paciente, con mayor o menor grado de despliegue, invita a ingresar a
una “novela”. Los médicos, en cambio, sin abandonar a veces importantes
niveles de pasión, bregan constantemente por una certeza, pero que ahora
es “verdad”, aquella por la que reclama constantemente como objetiva y evidente. Ofrece
también sus creencias, pero bastante enmarañadas en una reducción de lo
vital a lo que llama “ciencia”, con comillas; pues ya se sabe que la
Ciencia, con mayúsculas, no prueba sino que solamente indaga. 4.2- El problema de la percepción de la Hipertensión Es
largamente sabido aquello de la Hipertensión Arterial como “enfermedad
muda”, en gran medida de allí aquello de “enemigo oculto”. Es largamente sabido que las personas aquejadas de Hipertensión tienen variadas dificultades para reconocer dicho estado. En
el estudio realizado tanto pacientes como médicos encuentran
dificultades para asumir los riesgos derivados de la Hipertensión. Sobre
ambos pesa un factor de índole cultural. Entendiendo como cultura a un
precipitado de representaciones sociales, dinámicamente construidas a lo
largo del tiempo, que operan como un “fondo” de creencias con sus
consabidas determinaciones. Aquello
que “no se ve” no es casi tenido en cuenta. Es cierto que el paciente,
independientemente de su nivel educativo, tiene tendencia a tapar sus
percepciones. Es lo que tanto se ha trabajado en la escuela
psicosomática con diferentes nombres, tales como “alexitimia” o “rigidez
del carácter”. La configuración de la personalidad, con sus rasgos
particulares, hace que no puedan leer sus estados tímicos, acceder a
planos simbólicos que los pondrían más cerca de una actitud prudente y
cuidadosa. Así el paciente no se haría cargo de promover sus cuidados, por ende de la adhesión. Los
médicos, sin embargo, si bien absolutamente alertas de los peligros que
implica el descontrol de la enfermedad, tampoco dan muestras de poseer
capacidad de acercarse a la problemática del paciente. Por ejemplo, al
iniciar la conversación sobre el tema, los vocablos “medicamento” y su
serie asociada, como “fármaco” u otros similares aparecen en los
primeros párrafos. Parecen poseer una especie de “resorte
mental” que se dispara ni bien aparecen consideraciones sobre
tratamiento. Aunque después, también casi invariablemente, se mencione
taxativamente a las modificaciones del estilo de vida. Cosa que huele a cliché. Los médicos, en sus relatos no tienden a recoger lo histórico vivencial de las personas a su cuidado. Parecen, eso sí, muy identificados con el rol de quien debe imponer ciertas directivas, amparados en diversas reglas de “guidelines” o similares. Con toda justificación claro está. Pero casi olvidando que el paciente piensa, siente, distinto. En
el fondo, como suele decirse, los extremos se tocan por las puntas: el
médico tiene una idea de la enfermedad como proceso ahistórico, no
contextual, reduccionista biologista, fuertemente ligado a la
farmacología. Hemos pensado que la estructura mental del médico tiende a
la “alexitimización del alexitímico”; es decir a favorecer en la
interacción con su paciente los procesos de carácter disociativo, de
negación y disociación. Hace falta mucha información, hoy día, para que
un hombre de más de cuarenta años, con sobrepeso ostensible, sedentario,
que bebe algo más de la cuenta y corre de aquí para allá, sepa que
puede tener algún problema cardiocirculatorio ?. Por qué motivo una
persona que sabe hacer las compras en un supermercado deja de tomar un
remedio “por que no sabía”?. Tanto en las entrevistas como en otras
fuentes de datos indican que el concepto médico usual del par enfermedad
– salud no favorece al desarrollo de la adhesión. 4.3- La “cosificación” del concepto de Stress En el trabajo realizado puede notarse que el vocablo “stress”
asume, cual un imán, numerosas ideas que podrían remitir al malestar
psíquico. El Stress, ahora con mayúsculas, una descripción en el plano
fisiológico de todos los procesos vitales, aparece como
una cosa en sí, “cosificado”; llevado a un nivel plano, achatado por lo
concreto, como algo que con solo nombrarlo sería suficiente. En los
médicos entrevistados son frecuentes las expresiones, en relación a
indicaciones a pacientes, del tipo de “reducir el nivel de stress”,
“bajar el stress”, “parar con el stress”. Se entiende que el uso de
término, mucho más allá del error conceptual teórico que va implícito,
habla de cierta incapacidad para hablar lisa y llanamente con el
paciente, para desarrollar una relación empática, continente. El
Stress no parece un concepto como la sal o el sobrepeso. El Stress, una
vez que se ha podido articular el plano que le es primitivamente propio
con los procesos psíquicos superiores, no es otra cosa que la
consecuencia inevitable del suceder del vivir. Y de esto último parece menester ocuparse hablando de adhesión. Sin ambages o raros modismos. 4.4- La cuestión de “la cifra” El
momento de la noticia es siempre traumático. La cifra, no solamente de
la presión arterial anómala, de cualquier otro parámetro también, es
siempre un habitante de los consultorios médicos. “No
puede ser..., yo soy de 12/8, toda la vida...” . “Es raro..., ¿estará
bien el aparato?..., perdone doctor...; mira vos..., nunca me pasó”. Es
una especie de testimonio sobre el cual se entretejen diagnósticos,
pronósticos, terapéuticas. En fin, destinos. El número toma lugar
relevante en la escena; impostergable, tarde o temprano,
vendrá a ocupar irremisiblemente su espacio. A modo de un tirano que ha
sacado su carta de ciudadanía en los terrenos ineludibles de la
fisiología, la cifra es una palabra que viene a recubrir con cierto
sentido las imágenes de complejos mecanismos neurohumorales que habitan
nuestro interior. “Doctor,
¿cuánto tengo?”, es la pregunta, casi ruego, que siempre se espera.
Tanto por el paciente como por el médico. “¿Cómo ando hoy?”. El
“no puede ser...” tiene diferentes acepciones según diferentes
momentos. Siempre desconocimiento, es en la emergencia de lo agudo, en
el primer choque con esa realidad que se presenta como nueva, extraña.
Momento traumático, es entendible, por ende esperable. Pero pasado este
momento inicial, el “no puede ser”, puede cobrar otro sentido: el “no es, no
existe”. Es el campo de un mecanismo usual en los humanos, muy
frecuente en los consultorios médicos. Desde ya en diferentes tipos de
casos, mucho en hipertensos. Mezcla de conocer y desconocer, de
aceptación y rechazo, este estado puede entenderse desde el concepto
freudiano de “escisión del yo”. “No soy hipertenso”, “Si soy
hipertenso”, al mismo tiempo, pero como en imaginarias provincias
psíquicas separadas, independientes. Veamos
estos pasajes donde dos entrevistados nos informan sobre el tema. El
primero, médico rural; el segundo, un joven internista. 191- Eor: ¿Vos le decís la cifra? 192- MCREo1:
Eh, hay, hay personas, esté, que por más confianza que tengan con el
médico, pareciera que el aparatito les da miedo, y si me da alta la
primera vez, y la segunda me da normal o casi normal, esté, no se la
digo. Está bien. 193- Eor: ¿Y si él te la pregunta? 194- MCREo1: (Silencio) Cuando, si, eh, si está muy, muy alta, no se la digo, si está muy, muy alta no se la digo. .......................................................... 186- Eor: ¿Vos le decís el valor de la presión al paciente? 187- MCUEo9:
Sí. Eh... (hace una pausa breve)... generalmente, le tomo dos veces, o
dos o tres veces, depende los valores que haya tomado... 188- Eor: Mmm. 189- MCUEo9: ...manejando los tiempos. 190- Eor: ¿Y, y... 191- MCUEo9: Si después lo... 192- Eor: ...cómo hacés con esa información? 193- MCUEo9: (Hace una pausa) Generalmente, si está muy alta, le digo que está un poco alta la presión. 194- Eor: Así expresás, usás esa palabra... 195- MCUEo9: Ajá. Sí. Un
momento difícil de la consulta. El momento de una cierta desilusión. De
un cierto duelo. El médico es sensible a esto. No solo porque debe
intentar ciertas operaciones técnicas comunes para tratar de mejorar su
diagnóstico (como por ejemplo ver si se trata de una
hipertensión establecida, sostenida; analizar aspectos etiológicos y
fisiopatológicos; valorar el nivel de severidad; las repercusiones sobre
los distintos sistemas; otras perturbaciones metabólicas asociadas; si
se trata de una “hipertensión de guardapolvo blanco”, etc.), sino
también por que debe comunicarle esto a su paciente. Este es el momento
que algunos caracterizan como aquel que hace surgir lo que se entiende
como cierto “paternalismo” médico. Lo que llevaría a no comunicar el
valor exacto, eventualmente dando ciertos rodeos, comunicando valores
menores (“está un poco alta...”). Cualquier médico sabe que los pacientes no son números. Menos
ciertos valores ligados a diferentes parámetros fisiológicos. Sin
embargo, es evidente que cierta desilusión sobreviene ante el quiebre de
un ideal. Una concepción “numerológica” de la vida parece impregnar la
escena atrapando las emociones. Es el momento en que una epistemología
muy acendrada en el pensamiento general, incluyendo el médico irrumpe:
un modo de pensar que implica la primacía de número como dato. Esta
errónea analogía, cristaliza el conjunto de relaciones, de pautas
vinculares, propias de los hechos. 4.5- Sobre los afectos El
análisis de los corpus obtenidos en las entrevistas a médicos muestra
escasos vocablos donde se alude a cuestiones sobre afectos. De hecho, es
sabido, lo emocional adquiere siempre muy rica expresión tanto en lo
prosódico, la entonación, como la toma de turnos de la conversación, las
superposiciones, etc.. Por
supuesto de mucho más valor semiológico, indicativo, que el valor
semántico de las palabras. Todos estos elementos fueron atendidos en la
tarea de análisis de datos. Pero recortando un aspecto, el de los
términos utilizados, es evidente que los más usados sean el sustantivo
“miedo” y el verbo “asustar”, con sus series afines. El
médico parece estar muy preocupado por “asustar” o, inversamente como
aparece en lo implícito de su discurso, por ser “asustado”. La
emergencia de lo afectivo en las entrevistas, más allá de las ataduras
que pueden suponerse vinculadas a la modalidad semiestructurada, se dio
-como era esperable- en relación al mismo contexto creado. Un médico
entrevistando a otros médicos, hablando de lo que hacen o dejan de
hacer, ingresando a sus consultorios. A sus vidas. Pero el hablar de
emociones, sobre todo las de los otros, apareció siempre como un hecho
“de lado”, que discurría mansamente, ingenuamente diría, en el diálogo.
Es así como parece interesante este tipo de análisis, en tanto
emergencias frescas acerca de cómo se entienden ciertas experiencias en
el consultorio cotidiano. 12- MCaEo6:
(...) Lo que se ha hecho en el sida por el pavor, el pavor que causó
saber que el sida había entrado en la Argentina y que, eh, en pocos
meses nos dimos cuenta que esa proyección que hacían para el futuro era
verdad y que se iba a hacer peor, y ese pavor hizo que se bajen líneas
de todos lados, como se han hecho para otras cosas, como no se hace para
el alcoholismo, como no se hace para el alcoholismo, por ejemplo. Eh,
si no se hace todo en conjunto, es decir, todos estamentos que son las
entidades que tendrían que poder, eh, poder, tienen poder como para
bajar líneas a través de los medios. (...) Campañas serias, que no
asusten a la gente, que no asusten a la gente, que, que la
responsabilicen... ........................................................... 40- MCREo1:
Bueno, en el consultorio, tratar de que convencerlo de que la
hipertensión no perdona, que, eh, los casos muy frecuentes quedan
hemipléjicos, ¿no es cierto?, y por más, esté, rehabilitación que haga
siempre queda alguna secuela, y que, mmm, en el peor de los casos se
muere, ¿no es cierto? Eh, en las personas jóvenes, ge, generalmente, no,
no lo creen o no son, no se convencen; el viejo te dice “y, bué, yo soy
viejo, si total me muero, me muero”. Pero lo que sí digo que la gente
se asusta un poco cuando uno le dice que puede quedar hemipléjico. (...) 42- MCREo1:
Entonces, hacer hincapié en el consultorio de que, mirá, puede quedar,
así hablándole vulgarmente, mirá puede quedar paralítico sino te cuidás.
Esté, eso infunde mucho más temor que decir, esté, infunde más miedo
que quede paralítico que, que morirse parecería, ¿no es cierto? ........................................................... 130- MCBEo2: (...) Porque
los pacientes que tienen más riesgos, aparentemente, son los que por
miedo, bueno, no sé qué circunstancia, son los que menos adhesión
tienen. (...) ........................................................... 18- MCaEo10:
...me parece a mí. Uno es, eh, la edad, la edad es un determinante para
mí que quiebra los, esté, el, el tipo de adhesión. Generalmente, el
hombre o la mujer, esté, de edad más avanzada tiene mucha adhesión, una
adhesión te diría que total. Supongo yo que por allí es porque tienen
más miedos, esté, internos a enfermedades y complicaciones. No así el
enfermo joven... (...) 40- MCaEo10: Hay muchas indicaciones de muchos médicos y le, y a todos les ponen miedo. (...) (...) ........................................................... 28- MNeEo7: (...) Eh,
yo no soy de, de asustar a la gente, me gusta informarla. Claro, hay
veces que vos informándola sin darte cuenta lo estás asustando, por eso
trato, no la primera entrevista, sino en la segunda o tercera cuando ya
completo los estudios, voy conociendo al paciente, se siente más
relajado conmigo, recién en esa en, en, entrevista en la cual estén
dadas esas condiciones, de darle inf, información. Es, es curioso, yo lo
veo, por ejemplo, a mi socio, da, da información, a lo mejor la misma
que la mía, pero la gente con él sale aterrorizada, y conmigo no tanto, o
sea, sale más, más tranquila. (...) 34- MNEo7: (...) hay algunos pacientes me dicen “doctor después que hablé con su socio, quedé aterrorizado, lloré tres días”. (...) ........................................................... 223- MCEo9:
(...) Entonces, uno lo revisó, lo sienta acá, tiene 20/14, entonces,
bueno, trata de no asustarlo, y bueno, bueno, de revisar, eh, seguirlo
interrogando, escribir la ficha, y vuelve a tomarle la presión.
Generalmente, en vez de 20/14 tiene 18/12. (...) (...) 225- MCEo9 : (...) creo que es para no asustarlo. (...) Más
allá de las consideraciones sobre el miedo, una emoción que puede
considerarse básica, al servicio de la supervivencia, estos párrafos
parecen tener cierto aire propio de los cuentos infantiles. Susto,
terror, pavor, ya sea como evidencia, ya sea como situación a evitar.
Una casi exclusiva, monotemática, alusión a la categoría de los afectos.
Reiteración que puede estar indicando cierta dificultad en el médico
para la tramitación de la situación con su paciente. Así es como en un caso, el médico ante un paciente que le juega una “carta mayor”, la muerte, termina diciéndole: “no digas esa macana, por favor...”. 55- Eor:
(...) Eh, al principio, me contaste que por ahí los viejos son como un
poco más dóciles, pero también ahora me decís que te dicen “bueno, si me
muero, me muero”. 56- MCREo1: Si, si. 57- Eor: ¿Vos, vos qué hacés cuando te dicen esas cosas? 58- MCREo1: “¡Eh!, no digas esa macana, por favor... 59- Eor: Ajá. 60- MCREo1: ...déjate de joder”; si tengo confianza, “dejáte de hinchar, cómo decís... 61- Eor: Si, si. 62- MCREo1: ...decís eso, qué sé yo, por qué decís eso”. En
esta secuencia parece haber una reversión de la perspectiva. El
paciente dice “bueno, si me muero, me muero”. Ha jugado otra carta. El
médico parece quedar sin salida. O mejor dicho, con una muy conocida,
sin otro valor argumentativo que el de poder obturar el diálogo. Le dice
“...déjate de joder”. Mal
que nos pese, no sólo en el ámbito de la Práctica Médica, sino también
en otros campos afines, parece cierto que muchas dificultades de
procedimiento suelen recaer en el paciente como único causante. Los
médicos, supuestos navegantes por los territorios del dolor y la muerte
parecemos tanto o más frágiles que nuestros pacientes. No se entienda
que debiéramos transformarnos en superhombres, en invulnerables. Nada de
eso. Pero si parece necesario tener una cierta capacidad interna de
contener las representaciones mentales con las que de continuo nos
enfrentamos. “Esa macana...” es una omnipresencia en el acto médico. 4.6- Cree el médico que el paciente tiene creencias? Todo
encuentro humano supone una relación. Una relación intersubjetiva. La
relación médico paciente no escapa a esta regla. Hemos visto cómo se
delinean dos modos de pensar distintos en ambos actores de dicha escena.
La
palabra de los médicos, más allá de ciertas diferencias de color,
parece resumirse en algo común: es el paciente el que debe aprender,
comprender, ser informado, ser hablado, ser conversado. En general hay
un solo sentido, el que va hacia el paciente. A modo de proceso
instructivo. No de perturbación de una legalidad diferente, inherente al
propio paciente, con sus creencias, con su propia subjetividad. Todo
parece basarse en el “entusiasmo” voluntarista por una cierta docencia,
en un “estar convencido” de que las cosas deben hacerse de tal modo, so pena de “quedar frustrado”. La cuestión parece resumirse a la suposición, con cierto aire de suficiencia ingenua, de que con observar ciertas cuestiones el paciente “entenderá adhiriéndose”. No es el caso de negar la loable intención de proveer al otro lo que se supone mejor,
deseable en defensa de la salud. Inclusive lo que manifiestamente el
mismo paciente dice venir a buscar del médico. Lo que se plantea es el
modo como se visualiza esa operación. Lo
intersubjetivo parece sometido a la idea de que el otro, el paciente,
deberá operar como mera plantilla de un cierto troquel. Que está “en las
manos”, léase “en las ideas”, del médico. Idea de un proceso
informacional no dialógico, donde las creencias de uno de los términos,
el paciente, deben disolverse en las de otro, el médico. En un texto que
no se inscribe en un contexto. No habría dudas de que los médicos creen
que sus pacientes tienen mentes; pero no parecen con aptitudes para
“mentalizar sobre las mentes”. Desde esta postura es posible pensar que
el acto médico, en no pocas situaciones, curse sobre ciertas bases
“autísticas”, donde cada uno de los componentes de la relación,
incluyendo las familias y las instituciones, vivan en sus respectivos
mundos. 4.7- El médico como hipertenso Como era dable esperar muchos de los médicos varones estudiados tenían hipertensión. Veamos un diálogo prototípico. 149- Eor: Bueno. Te haría, para ir terminando, una pregunta un poquito más personal. Eh, ¿vos tenés presión arterial elevada? 150- MCaEo6: Bueno, soy hipertenso yo. 151- Eor: Bien. 152- MCaEo6: Soy hipertenso. 153- Eor: ¿Qué me podés contar de eso? ¿Cómo, cómo... 154- MCaEo6:
Eh, tengo, a lo mejor, la suerte de que tomo los priles comunes y
silvestres, eh, y que cuando me tomo la presión la tengo normal. 155- Eor: ¿Quién, quién te atiende por la presión? 156- MCaEo6:
Eh, esa es la pregunta, eh, más hermosa que me han hecho en toda mi
vida, que estaba esperando que alguna vez alguien me la haga para, para
que me empuje a hacerme ver. 157- Eor: (Se ríe) “La pregunta más hermosa que me han hecho en toda mi vida, que estaba esperando...”. Esto dice un entrevistado. Que se reconoce hipertenso, con “la suerte de que tomo los priles comunes y silvestres, ...y que cuando me tomo la presión la tengo normal”.
Este médico es su propio médico. Lo que es lo mismo que decir que no
hay médico; pues sólo se es tal en presencia de otro que lo demande
desde el plano simbólico. Uno puede imaginar una especial partición de
la identidad, donde una parte de un mismo sujeto pueda llamarse a si
misma “médico”, frente a otra “no médico”. Tal
vez podría concedérsele cierta funcionalidad, por algunos momentos,
acaso iniciales; como una especie de “parte médica de la personalidad”,
que pueda pensarnos, a todos, médicos o no, en torno a nuestros padeceres. Ya se sabe: “de médico, de poeta, de loco, todos tenemos un poco”.
Pero claro, esto es muy distinto, suena muy distinto a “no tener”
médico. Una confusión entre el ser y el tener. “Ser” no es aquí “tener”.
Tener supone un atributo logrado por la experiencia concreta. De ahí
que se diga corrientemente “ver a un médico”. El “ver” alude a lo
perceptivo en acción, a lo emocional que discurre en el lazo relacional.
Como en todo lo humano, antes que nada. Los complejos emoción-acción,
ligados a las imágenes, son los ladrillos, los componentes molares,
elementales, de nuestra vida anímica. Sobre ellos se erige después el
edificio esplendoroso del lenguaje, con su esfuerzo por nombrar. Tener
un médico implica el pasaje de una experiencia emocional donde la
necesidad del otro se va cristalizando en una lucha donde la
ambivalencia no está ausente. Y donde el eje motivacional del apego está
sumamente activo: la natural tendencia a la búsqueda de la protección,
de la seguridad, de la confianza se desenvuelve en el
juego de la díada paciente-médico. Encuentro que ingresa a un proceso
habitualmente regido por nuestras mociones inconscientes. 8- El médico como educador 288- MCBEo8:
...no querer darle todo, ¿no? Ir dándole de a poquito las cosas, ¿no?,
ir administrándosela de a poco, bueno, hoy vamos a hablar de este, esta
cosa que usted está haciendo, que está, como te digo, enseñarles a
caminar, enseñarles a comer, enseñarles... “Dándole de a poquito las cosas...”, “...de a poco...”, “hoy vamos a hablar de...”... . “Enseñarles a caminar, enseñarles a comer, enseñarles...”. La
insistencia, notable, no debe extrañar. La idea del médico como
educador tiene tan antiguos orígenes como la de la misma institución
médica. Institución que viene a cristalizar un imaginario social con el
que busca establecer un vigoroso círculo de tramitaciones
autolegitimantes, en ida y vuelta. El médico como docente representa en
ese imaginario un valor, al que todos deben aspirar, ya sea el mismo
médico como el paciente. 1 31- MCUEo9:
No, creo que, como cuando uno educa o lo han educado a uno, hay que
insistir, insistir, digamos con que uno tenga una sola entrevista es... 132- Eor: Mmm. 133- MCUEo9:
...ahí el paciente no se engancha. Pero si uno logra engancharlo, eh,
en cada visita volverle a insistir y volverle a repetir lo importante
que es y lo que, lo que es lo no farmacológico, el gran peso que tiene,
lo que es tratar de hacer algo de ejercicio, cuidarse en las comidas,
eh... La
concepción educativa aparece en el centro de esta trascendente
cuestión. El entrevistado, que dicho sea de paso, alude a su propia
educación, está muy preocupado por “enganchar” a su paciente. El
término que utiliza nos exime de mayores disquisiciones. Se trata de
“pescarlo”, de “ganarlo” a sus ideas. Es cuestión de tiempo; claro, con
una consulta sola tal vez no se pueda. Un feliz argumento, el de un
proceso que requiere su tiempo para un desenvolvimiento paulatino, la
adhesión al tratamiento, queda subsumido a un pensamiento de carácter
directivo. Donde
la acción médica operaría antes que nada como “instrucción” antes que
como “perturbación”. Sobre el supuesto de que el paciente es algo así
como un reservorio donde pueden incorporársele ciertos conocimientos,
que irán a ocupar ciertos espacios de su estantería mental, antes que un
ser autónomo a quien pueden ofrecérsele ciertas ideas con las que pueda
jugar en pos de una combinatoria personal. El
aprendizaje concebido como “instrucción” supone atender más a un
círculo cognitivo exterior, rígido y limitante, que a una “perturbación”
que tienda a nuevos horizontes, a un nuevo intento de significar el
mundo, a una praxis emancipatoria. Que en el caso del hipertenso, como
de cualquier paciente, como de cualquier otro hombre, tienda a un
incremento de sus interrogaciones. Una emancipación de sus repeticiones
autovalidadas. 97- MCUEo9:
...¿mmm?, porque uno más o menos conoce, o sea, cómo es ese paciente,
entonces, bueno, uno se pone el desafío de tratar de encarrilarlo y de,
de que él tome, eh, cambiarle el estilo, eh, de vida o, eh, educarlo en
tomar la medicación, creo que inicialmente es un desafío. 98- Eor: Mmm. 99- MCUEo9: Después cuando uno ve que no lo logra (comienza a reirse) se convierte en una pesadilla. 100- Eor: ¿Una pesadilla? (Pregunta sonriéndose) 101- MCUEo9: Sí. Eh, y sí porque uno, eh, uno trata de educarlo en cada visita... La
pesadilla es la del alma en pena que retorna. Retorna en el llamado
problema de la adhesión al tratamiento. En tanto no parece posible desde
este tipo de educación. Que adquiere proporciones de disciplinamiento.
Disciplinamiento que es antes que nada de tipo social. Y que el médico,
en la absoluta ignorancia de su origen, colabora ingentemente a
consolidar. La
formación médica corriente asienta sobre la heteronomía, en tanto la
enfermedad es un producto ajeno a las determinaciones histórico
sociales. Que debe ser erradicado, con una actitud “higienista” y
disciplinar. 95- MCUEo11:
Es una de las cosas que hay que hacerle entender al paciente, que no
tome la medicación en base a sus síntomas. Otra consulta frecuente “no,
doctor, no la tomé”, “¿por qué?”, “y porque me sentía bien, no tenía presión”, “¿y cómo sabe usted que no tenía presión?”, “y porque no me dolía la...” El
médico ha sufrido, y sufre, también por que le “han hecho entender”. De
esta idea de “entender” como padecer una especie de troquelado mental
que, aunque condenado al fracaso, no deja de ejercer sus efectos
empobrecedores. Y por eso tal vez, dicho no sin cierta ironía,
“identificado con el agresor”, termina por tratar de “hacerle entender al paciente”. Este
sesgo se refleja en el campo de la llamada Educación para la Salud, con
su modalidad de intervención, tan vecinas a la propaganda. En su libro “Buenas noticias sobre la hipertensión arterial”, Thomas G. Pickering, uno de los investigadores de mayor circulación internacional, dice a los pacientes hipertensos: “Para
la mayoría de la gente con hipertensión ésta es una condición de por
vida cuya causa todavía se desconoce, aunque se supone que tanto los
factores hereditarios como el ambiente tienen alguna relación con la
misma. Es
que existen muchas cosas que uno puede hacer para mantener su presión
sanguínea debidamente controlada y evitar sus consecuencias. El
conocimiento es poder, y el propósito de este libro es indicar al lector
qué es lo que necesita conocer, con el fin de manejarse adecuadamente
con su hipertensión y lograr una vida prolongada y productiva”. “El propósito de este libro es indicar”. A
confesión de parte, relevo de prueba, nos dice la famosa expresión. Es
que Pickering es sin dudas, lejos, uno de los referentes más conspicuos
del pensamiento médico contemporáneo, digamos oficial, en hipertensión.
Su idea, en este libro de divulgación publicado por Granica Salud, es
“indicar”, a modo de señalizar un camino. El camino de lo que el
paciente “necesita conocer”, para “manejarse adecuadamente”.De
paso, alude a la formula de Auguste Comte, “conocer es poder”. Y nos
trae, de un plumazo, el “primer mundo shopping” a la mano: uno va un
domingo por estos grandes negocios, compra un libro, sin más trámite lee
sobre el tema. Y listo. Una fabulosa, velocísima propuesta del
conocimiento ligado al poder, a la visión pragmatista que ilusoriamente
se nos ofrece. “En
el pasado, la actitud de muchos médicos hacia sus pacientes era más
bien paternalista. Si uno era un paciente con hipertensión, esto podía
hacer que su médico fuese renuente a informarle cuál era en realidad su
presión, y que simplemente le recetara algún medicamento y le indicara
tomarlo. El paciente de hoy en día no es un mero consumidor de píldoras,
sino un consumidor educado e informado”. Este afamado hipertensólogo afirma aquello del modelo paternalista de la relación médico paciente atribuida
a cierto pasado, tal vez de los primeros cincuenta o sesenta años del
siglo pasado. Ahora el paciente no parece ser tratado paternalistamente,
al menos por el médico. Ahora, “el padre”, parece ser el mercado. El paciente es un “consumidor”, “educado” e “informado”. Si
bien admite que la práctica médica ha experimentado grandes cambios,
tal como ya deja entrever en lo antedicho, añade que las obras sociales y
las prepagas obligan al médico a incrementar su productividad, lo que
los llevaría no atender las dudas de los pacientes y a adoptar el
clásico “Que pase el próximo, por favor”. Inmediatamente confiesa: “Mi
razón para escribir este libro fue tratar de proveer respuestas a
preguntas que mis pacientes frecuentemente me formulan sobre su presión
sanguínea, pero que me encuentran demasiado ocupado como para
contestarlas en detalle. No puedo ofrecer mejoras rápidas o curas
mágicas, pero puedo suministrar un panorama equilibrado de los hechos”. Este
informante, que bien puede ser tomado como clave, no duda en proclamar
la cuestión del tiempo, que parece tomar como negativa. Sin embargo, él
también se encuentra “demasiado ocupado”. Entonces ha escrito un libro, donde sus pacientes encontrarán respuestas “equilibradas”. El texto, de 423 páginas, tiene veintisiete capítulos, un glosario y su índice, además del prólogo ya citado. Su
escritura, si bien relativamente coloquial, no abandona nunca el modelo
informativo clásico de los textos médicos. Su nivel es apropiado
solamente para un médico, con descripciones bastante detalladas de
aspectos fisiopatológicos, terapéuticos, etc.. De
ninguna manera podría ser tomado como un texto de divulgación . Lo que
supone una seria dificultad para el lector medio, sin formación
específica, sin contar el costo del ejemplar, que rozaba a fines de 1999
los cuarenta pesos. Cuando éramos “primer mundo”... Las obras nacionales de este tipo siguen parecidos lineamientos. 5- Hacia la deconstrucción de la “adhesión al tratamiento” Hemos
visto al principio algo sobre la palabra adhesión. Lo mismo que
adherente o adherencia, resulta de índole fisicalista. Remiten
fácilmente a “pegarse”, a “pegamento”; su sentido como enlace o unión es
relativamente de poco uso coloquial. Tal vez la proclividad a seguir las grandes metrópolis nos lleve a su empleo. A
mi criterio este término es casi un barbarismo. Creo que alguien al
estilo de un Borges no dudaría en distinguirla como una palabra bastante
“fea”, sobre todo por lo inadecuada. Es posible que en inglés
“adherence” tenga otro sentido, más ligado a lealtad, devoción o apego,
también a la condición de partidario. Para nosotros los médicos
adherencia siempre nos acercó más a la idea de una brida postquirúrgica
que a cualquier otra cosa. Y
si nos detenemos otro poco en “compliance” veremos que el problema es
aún mayor. Por eso casi nadie usa en nuestro idioma “complacencia”, un
vocablo que nítidamente alude a rendirse en conformidad, en devoto
acuerdo o satisfacción. Los médicos conocemos sobre la “compliance
pulmonar”, juego de volúmenes y presión acordes en la física del aparato
respiratorio. Lo mismo que “complacencia somática” (por “somatic compliance”), término de raigambre psicoanalítica, que señala en
el caso de las conversiones histéricas un cierto enlace histórico, que
favorece la elección inconsciente del órgano ligado al síntoma. Otros
han preferido, para este caso, traducir “compliance” como facilitación,
hablan de “facilitación somática”. No obstante, lejos de este tipo de problemas, hay
quienes no se detienen en lo que consideran cuestiones menores y
directamente usan el término en inglés: dicen “compliance al
tratamiento”. A
esta altura será bueno abandonar estas intelecciones lingüísticas y
tratar de acceder a alguna otra conclusión. Que como siempre, es
recomendable que no sea otra cosa que una pauta absolutamente
arbitraria. No por que la discusión carezca de rigor, si no por que la
indagación exige siempre la reiteración. Concluir no debe ser nunca otra
cosa que un punto donde se decide, transitoriamente, detener la
intelección. Lo que resulta coherente con la idea de la deconstrucción en tanto esta no es otra cosa que un repensar lo cotidiano, lo familiar. De acuerdo a sus seguidores, cuando a finales de los años 60, Jacques Derrida empleó
el término deconstrucción posiblemente ignoraba que dicha palabra
terminaría identificando un quehacer filosófico, con tanto impacto no
sólo en su dominio específico, sino también en el análisis de las
instituciones, como bien podría ser la Medicina en su sentido amplio. O
en la política, el derecho, la arquitectura, la crítica literaria o la
estética. La
deconstrucción del concepto de adhesión al tratamiento, mediante la
labor realizada, busca desmontar una suerte de edificio construido, a
fin de conocer cómo ha sido hecho, cuales son los ensambles y
articulaciones entre sus elementos. Pero, fundamentalmente, se ha
interesado en constatar los elementos ocultos en esa estructura tan
familiar. Tratando de reconocer lo no familiar dentro de lo familiar. Plantearemos
que en el mismo término adhesión está la dificultad del tratamiento.
Toda una paradoja. Es posible que algún desprevenido y no menos
benevolente lector, habiendo llegado a esta altura del
escrito, esté sumamente inquieto pensando en cuáles serían las negras
motivaciones del autor. Por qué tanto cuestionar tan legítima tendencia
de los profesionales de la salud ?. Qué
mejor que intentar favorecer procesos altamente positivos, tratando que
nuestros pacientes “adhieran” ?. Por eso conviene tener muy en cuenta que
deconstruir no es destruir. Deconstruir, casi irremediablemente, lleva
siempre a una nueva construcción. Que irremediablemente sufrirá, en el
mejor de los casos, un nuevo proceso del tipo que estamos tratando.La
visión de lo no familiar en lo familiar, de lo desconocido dentro de lo
conocido, ejerce siempre un efecto de fuerte desagrado, atemorizante.
Una vivencia siniestra. Como en los cuentos de Edgar Allan Poe. Los
puntos anteriormente expuestos indican que el tratamiento corre el
riesgo de plantearse como una exterioridad al paciente. Donde éste debe
“adherirse a la adhesión”. Y así al tratamiento. Tal
vez deberíamos volver a hablar de tratamiento a secas. Por que en el
tratamiento, como cualquier otra fase de la labor médica es siempre
necesaria una actitud relacional, una deriva conjunta. El tratamiento no
debería pensarse como un derrotero pre establecido, con un capitán
arrojado y un grumete valeroso. No se trata de plantear una falsa
simetría entre médico y paciente. Lo
que debe ser simétrico no es el conocimiento de ciertas
particularidades clínico patológicas, sino, justamente la singulariad
del modo de trato. Donde el médico esté en condiciones de poder
reconocer las creencias, los sentimientos, las elecciones de los otros. Y
de él mismo, claro está. Tratar
a un paciente, mejor dicho tratarse con un paciente y su familia,
supone ingresar a un derrotero que no tiene otra cosa que un norte
ideal, donde la traza será tan única como se pueda. Sin “pegamentos” ni
otras soluciones que no sean la tendencia a aumentar la capacidad de
pensamiento. Propendiendo a un encuentro intersubjetivo, con una ética y
una estética donde se busque desinstalar el autoritarismo, en pro de la
autonomía del otro. Donde el criterio de educación pase por acciones
que intenten favorecer una y otra vez la autonomía de cada uno. Es tal
vez por este camino que la propia Medicina contemporánea vuelva a
reencaminarse por mejores sendas. De las que a veces parece irremediablemente alejarse. Los
ecos de ciertas tendencias que abogan por lo Interdisciplinar parecen
señalar que el médico podría disminuir sus responsabilidades en la
llamada adhesión, rindiendo en favor de otros profesionales aspectos
vinculados a la misma. Es posible que esta tendencia no marque nada más que
lo ya conocido con las superespecializaciones y otras maneras de
atomizar nuestra labor. Llegaremos a tener “adhesólogos” ?... La Interdisciplina, mucho antes que aspectos operativos, de implementación, implica una concepción, una manera de pensar. Y esto, antes que nada, tiene que ver con nuestra formación.
Todo tratamiento, sin ninguna otra adjetivación, involucraría la
premisa fundamental de considerar el psiquismo del propio médico como el
elemento fundamental de dicha práctica. Psiquismo, que en toda su
extensión, siempre implica el de los otros, es decir el del paciente y
su familia, en el marco de las instituciones que lo incluyen. Psiquismo
que no podrá olvidar sus determinaciones inconscientes, que de continuo
demandan un necesario trabajo de develamiento, que aunque constante,
conviene pensar que siempre será incompleto. Las vicisitudes de la adhesión no son otras que las del tratamiento mismo. El
espíritu de la deconstrucción, que como quedó dicho tiende a la
desinstalación de lo negado o repudiado desde nuestro frágil discurso
consciente, nos viene a demandar por el uso del concepto de adhesión.
Para evitar ceder en las palabras antes de terminar cediendo en los hechos. 6- Bibliografía Abecasis, I. (1969) “Biografía del hipertenso esencial”, Tesis de Doctorado, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario, 1969. Abecasis, I. (1986) “La salud psíquica de los médicos”, Revista de Psiquiatría Dinámica y Salud Mental, Instituto de Psicología y Psicopatología P. Pinel, 2, 6. Adorno T.W.; Popper, K.R.; Dahrendorf, R.; Habermas, J. (1969) La lógica de las ciencias sociales, Grijalbo, México, 1978. American Heart Association web site www.americanheart.org, “High Blood Pressure Statistics”, 2001. Bruner, J. (1986) Realidad mental y mundos posibles. Los actos de la imaginación que dan sentido a la experiencia, Gedisa, Barcelona, 1987. Castiel, L.D.; Conte Póvoa, E. (2001) “Dr. Sackett & ‘Mr. Sacketeer’… Encanto y desencanto en el reino de la expertise en Medicina Basada en Evidencia”, Cuadernos Médico Sociales, 80, pp. 37-49. Castoriadis, C. (1983) La institución imaginaria de la sociedad, Vol 1: Marxismo y teoría revolucionaria, Tusquets, Barcelona. Castoriadis, C.(1988) Los dominios del hombre: las encrucijadas del laberinto, Gedisa, Barcelona. Castoriadis, C. (1990) "Poder, política, autonomía", Archipiélago, 4. Dorato,
D.; Allegretti, R. (2000) “El trabajo médico en el contexto de la
globalización”, documento del Sindicato Médico de la República
Argentina. Derrida, J.; ( 1998 );“Deconstrucción y Pragmatismo”. Editorial Paidós. Buenos Aires. Enstrom,
I.; Pennert, K.; Lindholm, L.H. (2000) “Durability of improvement
achieved in a clinical trial. Is compliance an issue?”, Journal of
Family Practice, 49, 7, pp.634-7. Fábregues, G. (1997) Manual del Paciente Hipertenso, Sociedad Argentina de Cardiología, Buenos Aires, 1997. Ferrater Mora, J. (1994) Diccionario Filosófico, Labor, Barcelona, 1994. Frenquelli, R; Barroso, V.; Cavatorta, R.; Gentilini, J.; Liborio, M.; Perelló de Frenquelli, M.R.; Perona, N. (1997) “Acerca de los ‘mitos’ en hipertensión arterial. Hacia la construcción de un nuevo paradigma en Medicina”, Actas VII Congreso Interuniversitario Argentino de Medicina Interna, La Plata, Septiembre 1997. Frenquelli,
R. (2001); “Conociendo al enemigo oculto. Un estudio cualitativo acerca
del problema de la adhesión al tratamiento de la Hipertensión
Arterial”. Tesis Doctoral, Facultad de Psicología, UNR. Rosario. Freud, S. (1912) “Sobre la dinámica de la transferencia”, Obras Completas, Vol XII, Amorrortu, Buenos Aires, 1980. Freud, S. (1919) “Lo siniestro”, Obras Completas, Vol XVII, Amorrortu, Buenos Aires, 1979. Freud, S. (1938) “La escisión del yo en el proceso defensivo”, Obras Completas, Vol XXIII, Amorrortu, Buenos Aires, 1980. German, P.S. (1988) “Compliance and chronic disease”, Hypertension, 11, 3, pp. 56-60. Gumperz, J. (1993) “Contextualization and understanding”, Rethinking context. Language as an Interactive Phenomenon, Cambridge University Press, pp. 229-252. Laborit, H. (1981) l' Inhibition d' la action. Biologie, Physiologie, Psychologie, Sociologie, Masson, París, 1981. Martínez Amenos, A. (1993) Estrategias para mejorar la observancia terapéutica en el hipertenso. Tratamiento de la hipertensión arterial. Estrategias e instrumentos, Doyma, Barcelona, 1993. McLane,
C.; Zyzanski, S.J.; Flocke, S.A. (1995) “Phactor associated with
medication uncompliance in rural hypertensive patients”, American Journal of Hypertension, 8, pp. 206-209. Miller,
N.H.; Hill, M.; Kottke, T.; Ockene, I. (1996) “The Multilevel
Compliance Challenge: Recommendations for a Call to Action. A Statement
for Healthcare Professionals”, American Heart Association, 1996. Mykhalovskiy E.; McCoy, L.; Bresalier, M. (2003) “From
compliance to medication practice. Exploring the health work of people
living with HIV/AIDS”. En Vital Politics Conference. London School of
Economics. England. National
Health and Nutrition Examination Survey III (NAHNES III, 1988-91),
Centres for Disease Control and Prevention/National Center for Health
Statistics, American Heart Association, 2001. Oxman, C. (1998) La entrevista de investigación en ciencias sociales, Eudeba, Buenos Aires, 1998.Peretti,
C. (1998), “Deconstrucción”. En “Diccionario de Herméutica”, directores
A. Ortiz Osés y P. Lanceros. Universidad de Deusto, Bilbao. España. Pickering, T.G. (1996) Buenas noticias sobre hipertensión arterial, Granica, Barcelona, 2000. Rosemberg, W.M.C.; Donald, A. (1995) “Evidence based medicine: An approach to clinical problem solving”, British Medical Journal, 320, pp. 1122-1126. Rudd, P. (1995) “Clinicians and patients with hypertension: unsettled issues about compliance”, American Heart Journal, 130, pp. 572-579. Sackett, D.L.; Haynes, R.D. (1976) Compliance with therapeutic regimens, The Johns Hopkins University Press, Baltimore, 1976. Salazar,
M.; Carbajal, H.; Aizpurúa, M. y cols. (1999) “Prevención primaria de
la hipertensión arterial. ¿Qué es lo más importante?”, XVIII Congreso Nacional de Cardiología, Buenos Aires, Mayo, 1999. The
Sixth Report of de Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (1997), National High
Blood Pressure Education Program Coordinating Committee, Archives of Internal Medicine, 157. Weber, M.A.; Radensky, P. (1996) “Measurement of short-term, intermediate, and long-term outcome of treating hypertension”, Cardiology Clinics, 14, pp. 131-142. Wigley, M. (1994) “La deconstrucción del espacio”, Nuevos Paradigmas, Cultura y Subjetividad, Paidós, Buenos Aires, 1994. World Health Organization web site www.who.int, “WHO Cardiovascular Diseases: Programme, mission and activities”, 14 Sep, 2001. Williams,
G.; Rodin, G.; Ryan, R.; Grolnick, W.; Deci, E (1998).; “Autonomous
Regulation and Long Term Medicacion Adherence in Adult Outpatients”.
Health Psychology. American Psychological Association. USA.
|
Comentarios
Publicar un comentario