Tesis Doctoral / Conociendo al enemigo oculto / Roberto C. Frenquelli / (X)

 

El médico como educador.

Autonomía o heteronomía

 

"El pueblo debe combatir más por la ley que por los muros de su ciudad."

                                                                                                    Heráclito

 

288-  MCBEo8: ...no querer darle todo, ¿no? Ir dándole de a poquito las cosas, ¿no?, ir administrándosela de a poco, bueno, hoy vamos a hablar de este, esta cosa que usted está haciendo, que está, como te digo, enseñarles a caminar, enseñarles a comer, enseñarles...

 

 

“Dándole de a poquito las cosas...”, “...de a poco...”, “hoy vamos a hablar de...”... . “Enseñarles a caminar, enseñarles a comer, enseñarles...”. La insistencia, notable, no debe extrañar. La idea del médico como educador tiene tan antiguos orígenes como la de la misma institución médica. Institución que viene a cristalizar un imaginario social con el que busca establecer un vigoroso círculo de tramitaciones autolegitimantes, en ida y vuelta. El médico como docente representa en ese imaginario un valor, al que todos deben aspirar, ya sea el mismo médico como el paciente.

 

131-  MCUEo9: No, creo que, como cuando uno educa o lo han educado a uno, hay que insistir, insistir, digamos con que uno tenga una sola entrevista es...

 

132-  Eor: Mmm.

 

133-  MCUEo9: ...ahí el paciente no se engancha. Pero si uno logra engancharlo, eh, en cada visita volverle a insistir y volverle a repetir lo importante que es y lo que, lo que es lo no farmacológico, el gran peso que tiene, lo que es tratar de hacer algo de ejercicio, cuidarse en las comidas, eh...

 

La concepción educativa aparece en el centro de esta trascendente cuestión. El entrevistado, que dicho sea de paso, alude como de paso al reflejo de la educación propia en el acto de educar, está muy preocupado por “enganchar” a su paciente. El término que utiliza nos exime de mayores disquisiciones. Se trata de “pescarlo”, de “ganarlo” a sus ideas. Es cuestión de tiempo; claro, con una consulta sola tal vez no se pueda. Un feliz argumento, el de un proceso que requiere su tiempo para un desenvolvimiento paulatino, la adhesión al tratamiento, subsumido a un pensamiento de carácter directivo. Donde la acción médica operaría antes que nada como “instrucción” antes que como “perturbación”. Sobre el supuesto de que el paciente es algo así como un reservorio donde pueden incorporársele ciertos conocimientos, que irán a ocupar ciertos espacios de su estantería mental, antes que un ser autónomo a quien pueden ofrecérsele ciertas ideas con las que pueda jugar en pos de una combinatoria personal. El aprendizaje concebido como “instrucción” supone atender más al muro que a la ley, es decir, más a un círculo cognitivo exterior, rígido y limitante, que a una “perturbación” que tienda a nuevos horizontes, a un nuevo intento de significar el mundo, a una praxis emancipatoria. Que en el caso del hipertenso, como de cualquier paciente, como de cualquier otro hombre, tienda a un incremento de sus interrogaciones. Una emancipación de sus repeticiones autovalidadas.

Hace un tiempo una bella mujer, portadora de una hipertensión, me decía con un descolorido matiz seductor: “...yo pensaba que usted me iba a dar la solución...”, “...¿qué hago?”. Su marido le ha sido desembozadamente infiel desde hace varios años, bajo su mirada tolerante. “El psicólogo me preguntó qué tanto me importaba si yo total no siento nada..., mire lo que me dijo...”. Es indudable que aquí tampoco son necesarias demasiadas disquisiciones. No porque no fueran necesarias toda vez que cada caso incluye necesariamente una miríada de determinaciones; uno podría pensar en la histeria, en la personalidad del psicosomático, en tantísimos aspectos. Pero no es para el caso de esta tesis. Lo que no es necesario aquí es ir mucho más allá para entender que la paciente me invitaba a una respuesta obturadora de su actividad mental. Que aunque sepamos que ello es imposible, dado que como un alma en pena, el conflicto volverá insistente, el imaginario de amurallarlo es también insistente.

 

97-  MCUEo9: ...¿mmm?, porque uno más o menos conoce, o sea, cómo es ese paciente, entonces, bueno, uno se pone el desafío de tratar de encarrilarlo y de, de que él tome, eh, cambiarle el estilo, eh, de vida o, eh, educarlo en tomar la medicación, creo que inicialmente es un desafío.

 

  98-  Eor: Mmm.

 

  99- MCUEo9: Después cuando uno ve que no lo logra (comienza a reirse) se convierte en una pesadilla.

 

100-  Eor: ¿Una pesadilla? (Pregunta sonriéndose)

 

101-  MCUEo9: Sí. Eh, y sí porque uno, eh, uno trata de educarlo en cada visita...

 

 

La pesadilla es la del alma en pena que retorna. Retorna en el llamado problema de la adhesión al tratamiento. En tanto no parece posible desde este tipo de educación. Que adquiere proporciones de disciplinamiento. Disciplinamiento que es antes que nada de tipo social. Y que el médico, en la absoluta ignorancia de su origen, colabora ingentemente a consolidar.

La  paciente pide ser “educada” desde una exterioridad, desde una heteronomía, es decir, desde lo ajeno. Ajena al conflicto psíquico, casi borrado de su campo perceptual, de no plantearse la emergencia de la hipertensión como distorsionada manifestación. Manifestación, que aunque rudimentaria, es la base ineludible para entender su autonomía, vista como la red de su entramado singular de significaciones. Esa misma a la que se niega casi, en su escuálida protesta, para revisarla en un ejercicio reflexivo. Ejercicio de su autonomía girando sobre sí misma, sobre sus propias leyes, inconscientes claro, que conforman los accidentes de su existencia. 

La formación médica corriente asienta sobre la misma heteronomía1, en tanto la enfermedad es un producto ajeno a las determinaciones histórico sociales. Que debe ser erradicado, con una actitud “higienista” y disciplinar.

Penetrar en el mundo de esta paciente, al menos intentarlo, implica la posibilidad de educar educándose. Tratar de acceder a una desinstalación de lo obvio, de lo planteado como exterioridad inmodificable. Donde no tenga cabida la prescripción normativa.

 

  95-  MCUEo11: Es una de las cosas que hay que hacerle entender al paciente, que no tome la medicación en base a sus síntomas. Otra consulta frecuente “no, doctor, no la tomé”, “¿por qué?”,  “y porque me sentía bien, no tenía presión”, “¿y cómo sabe usted que no tenía presión?”, “y porque no me dolía la...”

 

El médico ha sufrido, y sufre, también por que le “han hecho entender”. De esta idea de “entender” como padecer una especie de troquelado mental que, aunque condenado al fracaso, no deja de ejercer sus efectos empobrecedores. Y por eso tal vez, dicho no sin cierta ironía, “identificado con el agresor”, termina por  tratar de “hacerle entender al paciente”.

Este sesgo se refleja en el campo de la llamada educación para la salud, con su modalidad de intervención, tan vecinas a la propaganda. En su libro “Buenas noticias sobre la hipertensión arterial”, Thomas G. Pickering, uno de los investigadores de mayor circulación internacional, dice a los pacientes hipertensos:

 

“Para la mayoría de la gente con hipertensión ésta es una condición de por vida cuya causa todavía se desconoce, aunque se supone que tanto los factores hereditarios como el ambiente tienen alguna relación con la misma. Es que existen muchas cosas que uno puede hacer para mantener su presión sanguínea debidamente controlada y evitar sus consecuencias. El conocimiento es poder, y el propósito de este libro es indicar al lector qué es lo que necesita conocer, con el fin de manejarse adecuadamente con su hipertensión y lograr una vida prolongada y productiva”. 

 

“El propósito de este libro es indicar”. A confesión de parte, relevo de prueba, nos indica el famoso dicho, sin pretender ingresar en el campo de la verificación a ultranza. Es que Pickering es sin dudas, lejos, uno de los referentes más conspicuos del pensamiento médico contemporáneo, digamos oficial, en hipertensión. Su idea, en este libro de divulgación (publicado por Granica Salud), es “indicar”, a modo de señalizar un camino. El camino de lo que el paciente “necesita conocer”, para “manejarse adecuadamente”.

De paso, nos aclara que “se supone que tanto los factores hereditarios hereditarios como el ambiente tienen alguna relación ...”, dejando la fuerte de incógnita de qué otra cosa podría tener con algo con la hipertensión, dado que ambas categorías agotan, qué duda  cabe, cualquier categoría de lo viviente. Esta expresión, antes que una desafortunada manera, propia de una persona con escasa información, parece tener el cuño de un pensamiento que entiende la llamada enfermedad como algo en sí misma, una especie de esencia, que tal vez tenga algo que ver con aquellos factores.

 

             “En el pasado, la actitud de muchos médicos hacia sus pacientes era más bien paternalista. Si uno era un paciente con hipertensión, esto podía hacer que su médico fuese renuente a informarle cuál era en realidad su presión, y que simplemente le recetara algún medicamento y le indicara tomarlo. El paciente de hoy en día no es un mero consumidor de píldoras, sino un consumidor educado e informado”.

 

Este afamado hipertensólogo afirma aquello del modelo paternalista de la relación médico paciente  atribuída a cierto pasado, tal vez de los primeros cincuenta o sesenta años del siglo pasado. Ahora el paciente no parece ser tratado paternalistamente, al menos por el médico. Ahora, “el padre”, parece ser el mercado. El paciente es un “consumidor”, “educado” e “informado”.

Si bien admite que la práctica médica ha experimentado grandes cambios, tal como ya deja entrever en lo antedicho, añade que las obras sociales y las prepagas obligan al médico a incrementar su productividad, lo que los llevaría no atender las dudas de los pacientes y a adoptar el clásico “Que pase el próximo, por favor”.  Inmediatamente confiesa:

 

“Mi razón para escribir este libro fue tratar de proveer respuestas a preguntas que mis pacientes frecuentemente me formulan sobre su presión sanguínea, pero que me encuentran demasiado ocupado como para contestarlas en detalle. No puedo ofrecer mejoras rápidas o curas mágicas, pero puedo suministrar un panorama equilibrado de los hechos”.

 

Este informante, que bien puede ser tomado como clave, no duda en proclamar la cuestión del tiempo, que parece tomar como negativa. Sin embargo, él también se encuentra “demasiado ocupado”. Entonces ha escrito un libro, donde sus pacientes encontrarán respuestas “equilibradas”.

El texto, de 423 páginas, tiene veintisiete capítulos, un glosario y su índice, además del prólogo ya citado. Su escritura, si bien relativamente coloquial, no abandona nunca el modelo informativo clásico de los textos médicos. Su nivel es apropiado para un médico, con descripciones bastante detalladas de aspectos fisiopatológicos, terapéuticos, etc., y de ninguna manera podría ser tomado como de carácter vulgar . Lo que supone una seria dificultad para el lector medio, sin formación específica, sin contar el costo del ejemplar, que roza los cuarenta pesos.

René Favaloro prologa una publicación nacional educativa. Se trata de el “Manual del paciente hipertenso. ABC de la Hipertensión Arterial”, escrito por Guillermo Fábregues, cardiólogo de la Fundación que lleva el nombre del insigne médico trágicamente desaparecido hace poco tiempo. Favaloro no es como Pickering, presenta al autor como alguien que “invita a conocer”; aunque no puede dejar de decirle al paciente que “le descubre su propia responsabilidad en la construcción de una calidad de vida mucho mejor”. Mientras “le muestra su papel de actor principal en el cuidado de su salud”.  Es decir sus expresiones, si bien “más blandas”, apuntan a un dirigismo educativo: “le descubre”, “le muestra”, que coincidiría con la concepción educativa autoritaria, monodireccional, aunque se hable de “propia responsabilidad en la construcción”.

La obra de Fábregues, de 52 páginas, distribuída por un laboratorio comercial a médicos, con la idea de que ellos hagan lo propio con sus pacientes, tiene un lenguaje científico en base a preguntas, que si bien es claro y relativamente ameno, también resulta complicado. También parecería complicado, al menos para muchos pacientes, hablar con Fábregues sobre la “hipertensión nerviosa”:

 

Cuando uno le pregunta al paciente cuál cree que es la causa de su hipertensión, la respuesta es casi siempre la misma “Mi presión es nerviosa”. Lamentablemente es la creencia de la gran mayoría de los pacientes hipertensos y esto los lleva a pensar que la hipertensión se debe a un estado emocional y no a lo que realmente es: una enfermedad de la pared arterial con engrosamiento de su capa muscular (hipertrofia vascular). Estos cambios anatómicos hacen que una persona hipertensa reaccione en forma exagerada a situaciones de estrés (liberación de catecolaminas) llegando su presión a valores elevados.

 

La creencia aparece asociada a “lamentablemente”. La enfermedad, circunscripta a una parte de un sistema, el vascular, en este caso la pared arterial, no es considerada una creencia. Muchos menos con la adjetivación de lamentable.

En la segunda edición de este pequeño libro, tras la muerte de Favaloro, se agrega otro prólogo: el de Hernán Doval. En una parte nos dice:

 

Llegado a este punto deberíamos acordar, después de correr las telarañas con que los medios que oscurecen la verdad, que la herencia determinista explica poco y la manera como vivimos explica mucho de nuestros malestares físicos, y que la posibilidad de padecer una enfermedad vascular va a depender de nuestras condiciones concretas de existencia.

Pero debemos cuidarnos, en mi opinión de “culpar a la víctima” estigmatizando únicamente a la persona por su comportamiento individual ante los llamados “factores de riesgo”, ya que de esa forma se oculta el verdadero “victimario”: los factores sociales y económicos que son responsables de nuestro “modo de vida” en la sociedad que nos toca vivir.

Si entendemos como “estilo de vida” a los hábitos del comportamiento individual, traduciendo esa conducta en “modo de vida”, con esa expresión abarcamos al sistema de condiciones económicas, socio políticas y culturales que son las formas características, estables y repetidas de la vida cotidiana de las personas y las colectividades. Entendido así, no es difícil comprender que los llamados “factores de riesgo de nuestro estilo de vida” de cada clase, capa o sector social que se expresa en los hábitos higiénicos, composición de la alimentación, calidad de la vivienda, condiciones de trabajo, etc., y aún en  la forma y composición física del cuerpo.

 

El pensamiento de Doval parece también distinto al de Pickering. Para fortuna nuestra, de los argentinos. Es un pensamiento más abarcativo, donde inserta lo social fuertemente. Juega con la idea de un victimario, de una víctima. Entiende la enfermedad vascular en dependencia a las condiciones de existencia. No obstante, Fábregues, a quien califica de su amigo de la época de la residencia, no dice lo mismo. Presentación contradictoria en las epistemologías que implícitamente se pueden vislumbrar. Contradicciones no motorizadas, pero al menos expuestas. Motorización que tal vez pudo haber  impedido el disparo del final del cardiocirujano platense, cuya figura hoy parece amenazada tanto al olvido como a la distorsión mediática que eleva su suicidio a la categoría de un valor vital.

Descorrer las telarañas, no digamos las que oscurecen la verdad, digamos al menos, las que paralizan la crítica, posibilitando una educación que no confunda abundancia de datos, parece un imperativo para nosotros los argentinos. Al borde del suicidio como país.  Por una información que suponga antes que nada formación. Lejos de una de una información idealmente transferida “como por un tubo” a la cabeza de pasivos receptores, en un contexto disciplinar, mass mediático. Que no es otra cosa que desinformación al servicio de una ideología perversa y pragmatista.

Descorrer las telarañas, por una educación que lejos de amurallar, sostenga expandir la crítica asentada en el movimiento constante que enseñara el pensador de Efeso. Un movimiento por la existencia, en un juego eterno de la parte con el todo.

 

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1 He tomado los conceptos de autonomía y heteronomía del pensamiento de C. Castoriadis. Dice Juan M. Vera “...Castoriadis llega a la reflexión sobre la autonomía y sobre la democracia después de un largo proceso intelectual. En toda la etapa de Socialismo o barbarie eludió el problema general y global del gobierno de la sociedad. Sólo después, en el período de elaboración de La institución imaginaria de la sociedad, empieza a reflexionar sobre la naturaleza común de los dos grandes proyectos de autonomía que ha conocido la historia humana. El primero de ellos fue la excepcional experiencia de la antigüedad griega. El segundo es el proyecto nacido en la Ilustración y que ha llegado a nuestros días a través de las luchas por la democracia, de las experiencias del movimiento obrero, de la lucha por los derechos humanos y de la aspiración colectiva a la igualdad social y a la libertad política”.  (Vera, 1998)

En la interpretación de Castoriadis, "la historia misma del mundo greco-occidental puede interpretarse como la historia de la lucha entre la autonomía y la heteronomía" (Castoriadis, 1988)

¿Qué es la autonomía? Para Castoriadis una sociedad autónoma es, como primera aproximación, la que niega la existencia de un fundamento extrasocial a la ley y extrae consecuencias de ello. La originalidad, e improbabilidad, de la autonomía consiste en la aparición de un ser que cuestiona su propia ley de existencia, de sociedades que cuestionan su propia institución, su representación del mundo, sus significaciones imaginarias sociales. A partir de esa idea de autonomía es posible redefinir el contenido posible del proyecto revolucionario como la búsqueda de una sociedad capaz de modificar en todo momento sus instituciones: no sólo una sociedad autodirigida sino una sociedad que se autoinstituye explícitamente de modo continuo, no de una vez para siempre. Es decir, una sociedad organizada y orientada hacia la autonomía de todos, siendo esta transformación efectuada por la acción autónoma de los hombres tales como son producidos por la sociedad actual. El proyecto de autonomía con su interrogación permanente crea un eidos histórico nuevo cuya fórmula es "crear las instituciones que, interiorizadas por los individuos, faciliten lo más posible el acceso a su autonomía individual y su posibilidad de participación efectiva en todo poder explícito existente en la sociedad". (Castoriadis, 1990)

 El proyecto social de autonomía exige, pues, individuos autónomos ya que la institución social es portada por ellos. Para Castoriadis el contenido de la autonomía individual es la participación igual de todos en el poder, entendido en el sentido más amplio.

Por lo tanto, el proyecto social-histórico de autonomía además de emancipatorio debe ser lúcido. Ahí aparece un claro sentido diferenciado respecto de otras concepciones que proponen implícita o explícitamente adoptar el mito como un componente positivo de la acción social, tal y como defendió George Sorel (1934). Castoriadis sabe que, del mismo modo que no hay sociedad sin mito, existe un elemento de mito en todo proyecto de transformación social, pero alerta contra esa presencia que siempre es traducción de tradiciones heterónomas, ajenas al principio de autonomía. Según Sorel las grandes civilizaciones y las grandes revoluciones violentan la historia a partir de un mito que concilia las contradicciones y sólo un mito puede fundar la adhesión de la sociedad a sus instituciones. En Castoriadis, al contrario, se rechaza la fuerza social que nace de esas imágenes escatológicas y se afirma la posibilidad que los seres humanos se muevan y revolucionen su existencia social, sin mitos y utopías, por medio de significaciones lúcidas y transitorias, en el marco de lo que nosotros podríamos llamar un pensamiento “disutópico”.

“Las preguntas sobre la ley surgen en la historia y son formuladas por sujetos históricos. Son preguntas que se refieren al significado que han de tener conceptos como justicia, como igualdad, como libertad. Para Castoriadis son preguntas que carecen de una respuesta final, cada respuesta sólo puede ser el producto de un proceso de elucidación siempre provisional. No sólo la pregunta de si una ley es buena o mala, sino ¿qué significa que sea buena o mala?, ¿qué es la justicia?: ¿qué es la verdad? Estas preguntas son auténticas interrogaciones que deben permanecer abiertas para siempre. La cuestión de la ley está siempre abierta precisamente porque ésta no procede de la voluntad divina, ni de la razón histórica, ni del ser de las cosas, sino de la propia sociedad. Así, el proyecto de una sociedad autónoma, una sociedad que vive regida por leyes y que sabe que no puede vivir sin leyes, es una sociedad en la que permanece siempre abierta la interrogación sobre cuál es la ley justa. Al no ser posible el cierre completo de lo social, las preguntas deben permanecer siempre abiertas, siempre respondidas, siempre cuestionadas, nunca cerradas. La aspiración, presente en los seres humanos, de obtener una respuesta definitiva a las preguntas sobre la ley conduce a las ideologías míticas y utópicas, una de cuyas realizaciones heteronómicas extremas son los totalitarismos”. (Vera, 1998)

La interrogación sin fin niega la existencia de una verdad objetiva pero no supone un simple relativismo. Existen nuestras verdades, el sentido que somos capaces de crear en la historia, ya que "a lo que apunta la verdad, ya se trate de historia o de cualquier otra cosa, no es más que a ese proyecto de esclarecer otros aspectos del objeto, y de nosotros mismos...". (Castoriadis, 1983) Es, por tanto, un proyecto infinito. La creencia en una verdad acabada, adquirida de una vez por todas, no sólo es intrínsecamente absurda sino, también, reaccionaria pues implica el final de ese proyecto infinito.

Por tanto, en este contexto, carece de sentido la idea de un agotamiento del proyecto propio de la modernidad y adquiere, en cambio, plena significación su crisis actual, como consecuencia de la agresiva trivialidad e incapacidad creativa del imaginario capitalista.

El biólogo y epistemólogo chileno Humberto Maturana, junto a Francisco Varela, han teorizado sobre el concepto de autonomía desde la perspectiva de la llamada lógica de lo viviente. De acuerdo a ellos, este concepto, que nada tendría que ver con la idea clásica de libertad, parte de la afirmación de que el sistema nervioso opera desde su propia legalidad interna, incorporando la información a modo de perturbación de su propia dinámica de estados, nunca como instrucción. (Maturana y Varela, 1984) Todo esto muy  cercano a la noción de autoorganización que Edgar Morin prefiere denominar auto-eco-organización, señalando así el eterno bucle recursivo entre lo interno y lo externo, entre el individual y lo social, incluída en su perspectiva del pensamiento complejo. (Morin, 1994)